史卓穎，張海偉，杜祥飛

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院），江蘇210029

體溫是重要的生命體征，體溫維持對(duì)人體各項(xiàng)機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。術(shù)中低體溫是指體溫在手術(shù)中的任何時(shí)間點(diǎn)小于36 ℃[1]。已有研究顯示：術(shù)中有50%～70%的病人會(huì)出現(xiàn)低體溫[2]。全身麻醉下實(shí)施手術(shù)的病人由于麻醉劑對(duì)機(jī)體溫度調(diào)節(jié)的影響、術(shù)中大量輸注低溫液體和機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露于相對(duì)低溫環(huán)境等原因，常發(fā)生術(shù)中低體溫[3]。低體溫一方面可以降低機(jī)體代謝率、減少耗氧量、增加組織器官對(duì)缺血和缺氧的耐受力；另一方面也可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如麻醉藥物代謝減慢引起藥物中毒、寒戰(zhàn)、心律失常、凝血機(jī)制障礙、酸堿平衡紊亂以及發(fā)生麻醉蘇醒延遲等，最終影響手術(shù)安全性和預(yù)后[4]，因此其發(fā)生預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研 究 對(duì) 象 選 取2018 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在我院采取基礎(chǔ)保溫措施的9 155 例全身麻醉手術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受全身麻醉手術(shù)；②術(shù)中有體溫監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)且體溫>30 ℃；③年齡>18 歲。納入的病人中術(shù)中發(fā)生低體溫的病人1 420例，未發(fā)生低體溫的病人7 735 例。將1 420 例體溫30～<36 ℃的病人視為術(shù)中發(fā)生低體溫，納入低體溫組，將7 735 例體溫≥36 ℃的病人視為正常低體溫，納入正常組。

1.2 資料收集方法

1.2.1 體溫及術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素記錄方法每臺(tái)麻醉監(jiān)護(hù)儀均配有定期校準(zhǔn)、檢測(cè)精準(zhǔn)的體溫探頭。病人行麻醉誘導(dǎo)并插入氣管插管后，將體溫探頭置入病人鼻咽部，手術(shù)結(jié)束后拔除探頭。期間麻醉師需點(diǎn)擊記錄麻醉開始時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間。且所有體溫?cái)?shù)據(jù)及術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù)都會(huì)記錄在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中。

1.2.2 體溫?cái)?shù)據(jù)及術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素的收集方法 ①體溫?cái)?shù)據(jù)收集方法：收集從麻醉開始且體溫描繪開始后整個(gè)監(jiān)測(cè)期間手術(shù)麻醉系統(tǒng)中記錄的>30 ℃的體溫?cái)?shù)據(jù)。②術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素收集方法：以“術(shù)中低體溫”“術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素”“全身麻醉病人術(shù)中低體溫發(fā)生預(yù)測(cè)模型”等為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素的研究，確定術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素種類，從手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提取可能與術(shù)中低體溫發(fā)生有關(guān)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，包括病人一般資料，如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；手術(shù)相關(guān)資料，如總輸液量、總輸血量、總出量、麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等。③數(shù)據(jù)剔除方法：剔除無效、記錄不實(shí)數(shù)據(jù)，如食管癌根治術(shù)出血量為0 mL；剔除有缺失數(shù)據(jù)的病人數(shù)據(jù)，如手術(shù)麻醉系統(tǒng)無出入量及BMI 等記錄；剔除邏輯核查有誤數(shù)據(jù)，如描述的總出量為1 000 mL，但實(shí)際出量合計(jì)值為800 mL 等；手術(shù)麻醉系統(tǒng)中記錄的麻醉時(shí)間小于手術(shù)時(shí)間的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，采用兩樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Logistic 回歸分析構(gòu)建模型，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)多因素回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行手術(shù)病人低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的效果評(píng)價(jià)，通過靈敏度、特異度及符合率驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)生低體溫影響因素的單因素分析（見表1）

表1 術(shù)中發(fā)生低體溫影響因素的單因素分析

2.2 建立全身麻醉病人術(shù)中低體溫發(fā)生預(yù)測(cè)模型及預(yù)測(cè)效果分析 將單因素分析中所有變量均納入多因素Logistic 回歸建模。年齡、總輸液量、總輸血量、總?cè)肓?、失血、尿量、總出量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)等定量資料以原值帶入，分類資料變量賦值情況見表2。術(shù)中發(fā)生低體溫影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表3。最終建立的Logistic回歸模型為P=－3.914+0.010×年齡+0.192×性別（男）+6.637×側(cè)臥位+2.557×俯臥位+0.141×器械護(hù)士能級(jí)－0.231×BMI+0.005×手術(shù)時(shí)長(zhǎng)+0.289×總輸液量－0.297×總出量。

表2 分類資料變量賦值情況

表3 術(shù)中發(fā)生低體溫影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 全身麻醉病人術(shù)中低體溫發(fā)生預(yù)測(cè)模型效果分析 采用ROC 曲線檢驗(yàn)全身麻醉病人術(shù)中低體溫發(fā)生預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)實(shí)際低體溫的靈敏度與特異度，以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值。最終測(cè)得ROC 曲線下面積（AUC）為0.814，約登指數(shù)為0.48，靈敏度為0.639，特異度為0.841。見圖1。采用預(yù)測(cè)模型分別對(duì)本研究納入的低體溫組和正常組病人進(jìn)行術(shù)中低體溫發(fā)生情況預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示低體溫組病人中908 例病人被預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫，512 例病人被預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)不發(fā)生術(shù)中低體溫；正常組病人中1 232 例病人被預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫，6 503例病人被預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)不發(fā)生術(shù)中低體溫。Cut off值（最佳臨界值）為0.132 4，符合率=(908+6 503)/9 155=0.81。見表4。

圖1 受試者ROC 曲線

表4 預(yù)測(cè)低體溫發(fā)生模型效果評(píng)價(jià) 單位：例

3 討論

3.1 識(shí)別術(shù)中低體溫發(fā)生的意義 已有研究表明，進(jìn)行體溫干預(yù)的病人手術(shù)出血量減少，麻醉清醒時(shí)間縮短，該類病人接受保溫措施，清醒時(shí)間縮短，有利于避免低體溫所致不良反應(yīng)[6‐7]，說明醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)術(shù)中病人保溫意識(shí)或采取相應(yīng)保溫措施具有重要性。本研究單因素分析結(jié)果顯示：低體溫組和正常組病人年齡、總輸液量、總輸血量、總?cè)肓?、失血、尿量、總出量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、性別、手術(shù)體位、BMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明以上因素為術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素。本研究中，低體溫組和正常組器械護(hù)士能級(jí)、巡回護(hù)士能級(jí)、病人ASA 分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這些因素需要進(jìn)一步開展前瞻性研究，以進(jìn)一步全面明確術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，結(jié)合我院《護(hù)士能力級(jí)別晉階管理規(guī)定及實(shí)施方案》及《手術(shù)室護(hù)士分級(jí)培訓(xùn)指南》，在全院實(shí)行護(hù)士能力分層級(jí)管理，器械護(hù)士能級(jí)較高，術(shù)前準(zhǔn)備用物及手術(shù)配合中較精準(zhǔn)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間；巡回護(hù)士能級(jí)較高對(duì)病人體溫保護(hù)的概念及意識(shí)較高，因此，在選擇低體溫發(fā)生影響因素時(shí)將護(hù)士能級(jí)納入其中。ASA根據(jù)病人體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性于麻醉前將病人分為5 級(jí)，已有研究結(jié)果顯示：ASA 分級(jí)為2 級(jí)以上的病人較1 級(jí)病人低體溫發(fā)生率增加，且ASA 分級(jí)越高，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高［8‐12］，故在選擇低體溫發(fā)生影響因素時(shí)也將ASA 分級(jí)納入其中。臨床應(yīng)用預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)術(shù)中低體溫發(fā)生的高危病人，可以及時(shí)給予病人個(gè)性化預(yù)保溫措施，如采用空氣對(duì)流裝置、沖洗液加溫、大量輸液或輸血時(shí)使用加溫儀等，從而降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)于一些短、頻、快的手術(shù)，如扁桃體摘除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)等，可不給予過渡保溫措施，蓋棉被或毛毯即可，從而將保溫裝置應(yīng)用于高危病人。

3.2 建立預(yù)測(cè)模型意義 我國現(xiàn)有的關(guān)于圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫的預(yù)防措施研究多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié),研究?jī)?nèi)容主要為術(shù)中溫度管理,缺乏高危病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中頻率監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)管理等方面的成果[13]。我院通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)記錄病人術(shù)中體溫，并借助該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了較大樣本量的采集，通過分析術(shù)中低體溫發(fā)生影響因素，建立模型，模型對(duì)臨床效果評(píng)價(jià)時(shí)AUC 為0.814，Cut off 值為0.132 4(最佳臨界值)，符合率為0.81，表明建立的預(yù)測(cè)模型擬合度和預(yù)測(cè)能力較好，處于中等偏上水平。

3.3 建立的預(yù)測(cè)模型的局限性 ①2017 年圍術(shù)期病人低體溫防治專家共識(shí)提出手術(shù)病人體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)具備動(dòng)態(tài)連續(xù)性，涵蓋整個(gè)圍術(shù)期。本研究無法對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后體溫?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析，因此今后需進(jìn)一步解決術(shù)前、術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)問題。②研究過程中，手術(shù)室溫度為21～25 ℃，手術(shù)過程中室溫可調(diào)節(jié)性大，不能維持在某一特定溫度且無法記錄，因此，建立預(yù)測(cè)模型缺乏手術(shù)室溫度對(duì)低體溫發(fā)生的影響數(shù)據(jù)。

3.4 術(shù)中保溫措施 ①在病人手術(shù)部位以外的地方加蓋棉被或布單，從而減少病人體表暴露，有效減少熱量流失。②沖洗液加溫后（38～40 ℃）再使用。③可借助裝置保溫，如“人工鼻”在麻醉通路中可減少熱量喪失；濕化瓶可防止蒸發(fā)散熱[14]；此外，還可通過借助變溫水毯、變溫風(fēng)毯、輸液輸血加溫儀、手術(shù)間安裝可調(diào)節(jié)溫度的溫箱等措施，使易發(fā)生術(shù)中低體溫的手術(shù)病人得到個(gè)性化護(hù)理。

4 小結(jié)

術(shù)中低體溫會(huì)增加手術(shù)切口感染率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響機(jī)體凝血功能、心血管功能，引起代謝異常、寒戰(zhàn)發(fā)生率增加[15]。建立預(yù)測(cè)模型可有效監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)術(shù)中體溫，采取合理的保暖措施，有利于促進(jìn)病人麻醉蘇醒，使病人更加舒適，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[16]，也有利于對(duì)高危病人采取早期術(shù)中低體溫預(yù)測(cè)及干預(yù)，避免或減輕術(shù)中低體溫帶來不良并發(fā)癥提供條件。