虎潔婷

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅730000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、使用安全、留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在穿刺點(diǎn)滲血、滲液、靜脈炎、靜脈血栓、局部皮疹、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、脫出外移、破裂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血(>72 h)是PICC 置管后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為24.1%[2]。若不及時采取措施，會增加穿刺點(diǎn)感染、非計劃性拔管風(fēng)險，使護(hù)理難度增加，影響治療進(jìn)程。目前可減少PICC 穿刺點(diǎn)滲血的敷料種類較多且各具優(yōu)勢，但對不同敷料止血效果進(jìn)行比較的研究較少，給護(hù)理人員選擇敷料造成困難。網(wǎng)狀Mate 分析可以將針對同一研究對象的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，并根據(jù)某一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序，以選擇最優(yōu)干預(yù)措施[3]。本研究通過網(wǎng)狀Meta 分析對不同敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血的效果進(jìn)行比較，以期為醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中合理選擇PICC 止血敷料提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 PICC 置管后使用止血敷料的病人。

1.1.2 文獻(xiàn)類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組使用美皮康敷料、藻酸鈣敷料、氧化纖維素敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼、藻酸鹽敷料、明膠海綿敷料，對照組使用紗布敷料或透明敷料。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 觀察穿刺處覆蓋敷料被血液浸濕情況。無滲血：敷料未被浸濕，無皮下瘀斑。滲血：敷料被部分或全部浸濕，有或無皮下瘀斑[4]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時使用多種止血敷料的研究；②結(jié)局指標(biāo)不包括穿刺點(diǎn)滲血的研究；③動物實(shí)驗(yàn)；④信息不全或重復(fù)發(fā)表的研究；⑤非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)從建庫到2019 年11 月31日有關(guān)敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血的RCT，并追溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括：PICC、peripheral catheterization*、bronchial catheterization*、peripherally inserted central catheter line insertion、peripheral arterial catheterization*、peripheral venous catheterization*、peripherally inserted central catheter line insertion；hemorrhage、bleeding、hemorrhagic、oozing of blood、effusion of blood、blood oozing、errhysis、staxis、seeped blood、hemostasis、hemostatic、hemostasia、 postoperative hemorrhage*、 postoperative blood loss；dressing*、bandage、hydrocolloid bandage、biological、dressing；randomized controlled trial、RCT。中文檢索詞包括：PICC、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管、外周中心靜脈置管、外周中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)；出血、滲血、止血；敷料、敷貼、繃帶；隨機(jī)、隨機(jī)對照試驗(yàn)。以PubMed 為例，檢索策略如下。

#1 hemorrhage[MeSH]

#2 hemorrhage[Title/Abstract]OR bleeding[Title/Abstract] OR hemorrhagic [Title/Abstract] OR oozing of blood[Title/Abstract] OR effusion of blood[Title/Abstract] OR blood oozing[Title/Abstract] OR errhysis[Title/Abstract] OR staxis[Title/Abstract] OR seeped blood[Title/Abstract] OR hemostasis[Title/Abstract]OR hemostatic[Title/Abstract] OR hemostasia[Title/Abstract] OR postoperative hemorrhage[Title/Abstract]OR postoperative hemorrhages[Title/Abstract] OR post‐operative blood loss[Title/Abstract]

#3 bandage[MeSH]

#4 bandage[Title/Abstract] OR dressing[Title/Abstract] OR hydrocolloid bandage[Title/Abstract] OR biological dressing[Title/Abstract]

#5 catheterization,peripheral[MeSH]

#6 PICC[Title/Abstract] OR peripheral cathe‐terization[Title/Abstract] OR peripheral catheterizations[Title/Abstract] OR bronchial catheterization[Title/Abstract]OR bronchial catheterizations[Title/Abstract] OR peri pherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract] OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract]

#7 randomized controlled trial[Publication Type]

#8 randomized controlled trial[All Fields] OR RCT[All Fields]

#9 #1 OR #2

#10 #3 OR #4

#11 #5 OR #6

#12 #7 OR #8

#13 #9 AND #10 AND #11 AND #12

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將檢索的文獻(xiàn)錄入EndNote 去重后，2 名研究者根據(jù)預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，初步排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行追蹤，交叉核對文獻(xiàn)篩選結(jié)果，如遇分歧，通過討論或征求第三方意見解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者姓名、文獻(xiàn)出版年份、研究所屬國家、樣本量、干預(yù)方法、穿刺材料、穿刺方式、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 利用Cochrane Handbook 5.1.0 推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報告結(jié)果、是否有其他偏倚，評價等級分為3 級，所有條目評估結(jié)果為“是”，其偏倚風(fēng)險小，評為A 級；只要有1 項(xiàng)條目評估結(jié)果為“不清楚”，其偏倚風(fēng)險中度，評為B 級；只要有1 項(xiàng)條目評估結(jié)果為“否”，其偏倚風(fēng)險大，評為C 級[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 軟件GeMTC 程序包進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，使用Stata 軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖及漏斗圖。滲血發(fā)生率采用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，并計算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。使用隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析。本研究模型選擇為誤差信息準(zhǔn)則（deviance information criterion,DIC）較小的隨機(jī)效應(yīng)模型。將模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為10 000次，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000 次，前10 000 次退火用以消除初始值影響，從10 001 次后開始抽樣。迭代收斂性通過迭代軌跡判斷。當(dāng)存在閉合環(huán)時，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷，當(dāng)P<0.05 時認(rèn)為不一致性明顯。通過排序概率圖呈現(xiàn)每個干預(yù)措施對結(jié)局指標(biāo)效果的排序。通過繪制“比較‐校正”漏斗圖識別干預(yù)網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索式檢索出文獻(xiàn)1 031篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)799 篇，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要初篩，排除717 篇，復(fù)篩時排除信息不全的4 篇，非RCT 15 篇，干預(yù)措施不符19 篇，結(jié)局指標(biāo)不包括穿刺點(diǎn)滲血17 篇，無法獲得全文4 篇，最終納入23 篇文獻(xiàn)[6‐28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入的23 篇文獻(xiàn)[6‐28]中有1 篇[17]英 文 文 獻(xiàn)，22 篇[6‐16,18‐28]中 文 文 獻(xiàn)，涉 及9 種 預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血的敷料，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量（見表2）

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

2.4.1 模型選擇 與固定效應(yīng)模型相比，隨機(jī)效應(yīng)模型DIC 值較小，說明該模型能更有效地預(yù)測數(shù)據(jù)。因此，本研究采用二分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的DIC 值見表3。

表3 固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的DIC 值

2.4.2 網(wǎng)狀關(guān)系圖 PICC 止血效果網(wǎng)狀關(guān)系圖中的線條表示兩種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的直接比較，粗細(xì)反映兩者間直接比較的研究組數(shù)；頂點(diǎn)大小表示最終納入的總研究組數(shù)。9 種敷料止血效果的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2。

圖2 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.3 異質(zhì)性檢驗(yàn)及收斂性評估 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：PICC 滲血率雙臂研究間總體I2＝2%，表明本研究具有較好的同質(zhì)性。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示：在本研究納入的RCT 形成的閉合環(huán)中，止血效果P>0.05（P=0.444），提示直接比較與間接比較的結(jié)果一致。收斂性評估結(jié)果顯示：潛在尺度減少因子（potential scale reduction factor，PSRF）均為1，提示模型收斂性較好，可以有效預(yù)測數(shù)據(jù)。

2.4.4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 本研究顯示：紗布敷料與藻酸鹽敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼相比，預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；透明敷料與藻酸鹽敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼相比，預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見圖3。

圖3 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR(95CI)]

2.4.5 各種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果排序結(jié)果 排序結(jié)果顯示：美皮康敷料及藻酸鈣敷料對預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果較好，其他敷料效果由好到差依次為氧化纖維素敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼、藻酸鹽敷料、明膠海綿敷料，效果較差的為紗布輔料、透明敷料。9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果累計概率見圖4，排序概率圖見圖5。

圖4 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血的效果累計概率圖

圖5 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的排序概率圖

2.4.6 小樣本事件 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的漏斗圖顯示：所有研究對稱分布于X=0 垂直線周圍，可認(rèn)為本研究小樣本事件發(fā)生可能性小。見圖6。

圖6 9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的漏斗圖

3 討論

3.1 敷料對PICC 穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率的影響 已有研究顯示；穿刺時直刺血管或誤入動脈、穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時間短、病人凝血功能差、穿刺側(cè)肢體過度活動等均易導(dǎo)致局部滲血[29‐30]。胡云[31]使用云南白藥小紗布止血，牛潤花等[32‐33]使用腎上腺素紗布止血，李春霞等[34]使用凝血酶小紗布止血，謝華琴等[35]采用復(fù)方紫草貼止血，這些研究者均使用自制的止血敷料，劑量、使用方法等不盡相同，且是否與導(dǎo)管及皮膚發(fā)生反應(yīng)，還需進(jìn)一步研究，故本研究未將其納入輔料研究類型。

萬光明等[36]在不同材料對改良塞丁格置管技術(shù)行PICC 置管穿刺點(diǎn)止血效果的研究中分別將紗布、藻酸鈣傷口敷料、藻酸鈣傷口敷料加紗布墊的加壓方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：使用藻酸鈣傷口敷料加紗布墊能節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本和時間成本。馬亞萍[37]的研究將重酒石酸去甲腎上腺素與明膠海綿止血效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且為了防止凍傷，其研究中局部冷敷的按壓時間<15 min。

本研究網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示：紗布敷料與藻酸鹽敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼相比，PICC 穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率較高。透明敷料與藻酸鹽敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼相比，PICC 穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率較高。9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的排序概率圖顯示：美皮康及藻酸鈣敷料是預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血最好的敷料可能性最大，其次為氧化纖維素敷料、藻酸鹽銀離子敷料。

3.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量 本研究最終納入文獻(xiàn)23 篇，文獻(xiàn)中研究對象年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），穿刺方法、使用的導(dǎo)管類型存在差異，但對結(jié)局指標(biāo)影響較?。环椒▽W(xué)質(zhì)量方面，沒有研究提及盲法。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)及局限性 本研究通過網(wǎng)狀Meta分析方法實(shí)現(xiàn)了對9 種敷料預(yù)防PICC 穿刺點(diǎn)滲血效果的直接及間接比較，但其也存在一定局限性：①納入文獻(xiàn)雖均提及隨機(jī)對照，但部分未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，也未提及盲法實(shí)施情況；②PICC 穿刺點(diǎn)滲血評價方法不同，使部分文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)無法合并；③受納入研究的數(shù)據(jù)完整性限制，本研究未能充分考慮穿刺材料及方法等因素對結(jié)局的影響；④本研究納入研究均來自我國；⑤本研究納入的研究大部分是一種敷料與紗布敷料或透明敷料的比較，所以只形成了2 個小環(huán)，未形成完整的環(huán)，建議以后進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對照研究以補(bǔ)充數(shù)據(jù)，保證結(jié)果可靠性。

4 小結(jié)

本研究納入的9 種敷料中，美皮康及藻酸鈣敷料在降低PICC 穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率方面可能最具優(yōu)勢，但相關(guān)研究較少。紗布敷料及透明敷料效果較差。建議今后開展多中心、大樣本、不同敷料之間直接比較的原始研究，并嚴(yán)格按照RCT 研究方法進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計、實(shí)施并記錄，使研究結(jié)果更具科學(xué)性。