王田田，尤麗麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,北京100730

結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，對結(jié)腸癌的篩查起著重要作用。結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔質(zhì)量[1]，但就目前而言，腸道準(zhǔn)備合格率不容樂觀。國內(nèi)外已有研究表明，病人腸道準(zhǔn)備不合格率為9.4%～39.1%[2‐5]。不充分的腸道準(zhǔn)備會降低結(jié)直腸病變檢出率和盲腸插管成功率，延長進(jìn)鏡操作時間，提高并發(fā)癥發(fā)生率[6]，其也可導(dǎo)致病人反復(fù)行結(jié)腸鏡檢查，增加醫(yī)療費(fèi)用[7]。雖然國內(nèi)外先后制定了結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備指南[8‐9]，但腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素尚未明確。有研究者對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)病人人口學(xué)特征、合并癥、特殊藥物的使用等能夠影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[3,10‐12]。但由于樣本量限制、腸道清潔劑種類不一致、納入影響因素不同等，研究結(jié)論并不統(tǒng)一。本研究采用Meta 分析方法對國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行綜合評價，旨在探討腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究。

1.1.2 研究對象 行結(jié)腸鏡檢查的門診或住院病人；年齡≥18 歲。

1.1.3 干預(yù)措施 使用聚乙二醇(PEG)作為腸道清潔劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量因素，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、慢性便秘、合并糖尿病、闌尾切除術(shù)史、末次排便性狀、抗抑郁藥物。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②無全文、信息不全或無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的研究；③會議論文、綜述和案例報告；④非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，搜集腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)影響因素研究，檢索時限均為建庫至2019 年12 月31 日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式確定，英文檢 索 詞 為bowel preparation、colonoscopy、cleaning、evacuation、cathartics、purgative、risk、correlat*、influenc*、predict*、impact，中文檢索詞為腸道準(zhǔn)備、腸道清潔、結(jié)腸鏡檢查、影響因素、危險因素、相關(guān)因素。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表國家、研究類型、樣本量、飲食、腸道準(zhǔn)備方式、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評價工具、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價關(guān)鍵要素等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價 由2 名評價員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，如遇分歧，請第三方協(xié)助判斷。①病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量評價采用紐卡斯?fàn)柀\渥太華量表（NOS）。該量表共8 個條目，分為研究人群的選擇、可比性、暴露或結(jié)果評價3 部分，每個條目均采用星級評分法評價，符合評價標(biāo)準(zhǔn)得1 分或2 分，滿分9 分，≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<7 分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。②橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（AHRQ）推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[13]。該標(biāo)準(zhǔn)包括11 個條目，每個條目分別采用“是”“否”“不清楚”評價，“是”計1 分，“否”或“不清楚”計0 分，總分0～3 分、4～7 分、8～11 分分別定義為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性檢驗P≥0.1，I2≤50%，提示研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍較大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型效應(yīng)合并值的差異分析研究結(jié)果的敏感性。采用漏斗圖分析各危險因素的發(fā)表偏倚，若漏斗圖圖形兩側(cè)對稱，說明發(fā)表偏倚可能性較小，反之說明發(fā)表偏倚可能性較大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)2 084 篇（英文1 586 篇，中文498 篇），經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)19 篇[2‐5,10,12,14‐26]，其 中 英文 文 獻(xiàn)13 篇[4‐5,10,14‐15,18‐19,21‐26]，中 文 文 獻(xiàn)6 篇[2‐3,12,16‐17,20]，包 括15 082 例 病 人。文 獻(xiàn) 篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納 入 研 究 的 質(zhì) 量 評 價 19 篇 文 獻(xiàn)[2‐5,10,12,14‐26]中，病例對照研究1 篇[23]，質(zhì)量評價得分為7 分，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)；隊列研究5 篇[10,14,21‐22,26]，質(zhì)量評價得分為6 分或7 分，其中，屬于高質(zhì)量的文獻(xiàn)有1 篇；橫斷面研究13篇[2‐5,12,15‐20,24‐25]，質(zhì)量評價得分為6～9 分，屬于中等質(zhì)量和高等質(zhì)量文獻(xiàn)。納入研究的質(zhì)量評價見表2、表3。

表3 橫斷面研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 年齡 共5 項研究[4,14‐17]報告了年齡對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：年齡>60 歲的人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于年齡≤60 歲的 人 群[OR=0.55，95%CI（0.41，0.72），P<0.000 1]，見圖2。

圖2 年齡與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.2 性別 共4 項研究[12,14,18‐19]報告了性別對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：男性腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于女性[OR=0.42，95%CI（0.29，0.60），P<0.000 01]，見圖3。

圖3 性別與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.3 BMI 共4 項 研 究[20‐23]報 告 了BMI 對 腸 道 準(zhǔn) 備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0. 001，I2=99%），經(jīng)敏感性分析，Sharara 等[21]的研究是異質(zhì)性主要來源，排除該研究后各研究間異質(zhì)性較小（P=0.23，I2=31%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：BMI≥30 kg/m2人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于BMI<30 kg/m2人 群[OR=0.91，95%CI（0.84，0.99），P=0.02]，見圖4。

圖4 BMI 與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.4 慢性便秘 共6 項研究[2,5,16‐17,20,24]報告了慢性便秘對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：有慢性便秘人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于無慢性便秘人群[OR=0.47，95%CI（0.27，0.81），P=0.007]，見圖5。

圖5 慢性便秘與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.5 末次排便性狀 共3 項研究[3,16,25]報告了末次排便性狀對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：末次排便為非清水樣便人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于末次排便為清水樣便人群[OR=0.37，95%CI（0.20，0.68），P=0.001]，見圖6。

圖6 末次排便性狀與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.6 合并糖尿病 共5 項研究[5,12,15,18,22]報告了合并糖尿病對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：合并糖尿病人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低 于 未 合 并 糖 尿 病 人 群[OR=0.34，95%CI（0.17，0.69），P=0.003]，見圖7。

圖7 合并糖尿病與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.7 闌尾切除術(shù)史 共4 項研究[4,15‐17]報告了闌尾切除術(shù)史對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：有闌尾切除術(shù)史人群腸道準(zhǔn)備質(zhì) 量 低 于 無 闌 尾 切 除 術(shù) 史 人 群[OR=0.56，95%CI （0.36，0.87），P=0.009]，見圖8。

圖8 闌尾切除術(shù)史與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.4.8 抗抑郁藥物 共2 項研究[10,26]報告了抗抑郁藥物對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.32，I2=1%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：使用抗抑郁藥物人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于未使用抗抑郁藥物人群[OR=0.32，95%CI（0.29，0.34），P<0.000 01]，見圖9。

圖9 抗抑郁藥物與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)系的Meta 分析

2.5 敏感性分析 對納入的影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果基本一致，表明本研究Meta 分析結(jié)果具有穩(wěn)定性，見表4。

表4 敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚評價 針對納入研究較多的指標(biāo)（慢性便秘）繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：漏斗圖兩側(cè)不對稱，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖10。

圖10 漏斗圖

3 討論

年齡是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素。Mcnabb‐Baltar等[27]研究表明，年齡每增加10 歲，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格發(fā)生率上升1.29 倍。年齡較大腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較低的原因可能是：①PEG 作為目前臨床使用最廣泛的腸道清潔劑，在服用時需要大量飲水，老年人耐受性差，更容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致依從性降低[28]；②老年人日常生活活動能力下降，活動受限，活動量減少可引起結(jié)腸蠕動減少[29‐30]，造成腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳。男性病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于女性，與既往研究結(jié)果一致[31]，可能與其依從性較低有關(guān)。BMI 是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素。Borg 等[32]對1 588 例病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2是腸道準(zhǔn)備不佳的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果：BMI≥30 kg/m2人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于BMI<30 kg/m2人群相似。但Mahmood 等[33‐34]的 研 究 尚 未 發(fā) 現(xiàn)BMI 與 腸 道 準(zhǔn) 備 質(zhì)量的關(guān)系。以上研究結(jié)果不同可能與研究人群、測量工具及研究設(shè)計類型不同有關(guān)。

我國成人慢性便秘患病率為4.0%～10.0%，且隨著年齡增長而升高[35]。本研究結(jié)果表明，慢性便秘是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素，與既往研究結(jié)果[28,33]一致，這可能與便秘病人伴有多種病理生理改變，如腸道動力障礙、腸道分泌紊亂等[35]有關(guān)。且本研究結(jié)果顯示：末次排便性狀也是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素，末次排便為清水樣便人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量高于末次排便為非清水樣便人群。因此，對于有慢性便秘、末次排便性狀為非清水樣便的病人，應(yīng)適當(dāng)采取其他輔助措施以進(jìn)一步完善病人腸道準(zhǔn)備情況[8]。

合并糖尿病是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳的因素之一。Jung 等[36]研究表明，與正常人相比，糖尿病病人腸道運(yùn)動速度減慢，排便時間明顯延長。藍(lán)宇等[37]研究結(jié)果也顯示：高血糖病人胃排空速度較正常人減慢，后期更為明顯。這可能是與糖尿病可造成自主神經(jīng)病變、胃腸激素異常、腸道微生態(tài)改變，引發(fā)胃腸道病變有關(guān)[38]。

本研究表明，有闌尾切除術(shù)史的病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳。孫東輝等[2,12]研究指出，腹部手術(shù)史是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素。Chung 等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)史、結(jié)直腸切除術(shù)史是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳的重要原因。腹部手術(shù)影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，可能與術(shù)后腸道運(yùn)動功能改變及腸道粘連有關(guān)。

使用抗抑郁藥物可以影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，與既往研究結(jié)果[39]一致?？赡芘c該類藥物的抗膽堿能作用有關(guān)[40]。此外，使用抗抑郁藥物影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量也可能與抑郁癥狀會降低病人行動力，影響其腸道準(zhǔn)備依從性有關(guān)[26]。

4 局限性

①本研究納入研究均是觀察性研究，納入的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素以人口學(xué)特征為主，研究結(jié)果可信度有待進(jìn)一步提高；②部分影響因素納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步驗證；③部分影響因素，如服用藥物后排便總次數(shù)、末次服用藥物至腸鏡開始時間等數(shù)據(jù)受數(shù)據(jù)呈現(xiàn)形式限制，未能納入本研究。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、慢性便秘、末次排便性狀、合并糖尿病、闌尾切除術(shù)史及抗抑郁藥物是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分評估病人情況，針對以上因素，適當(dāng)制定病人腸道準(zhǔn)備的輔助措施，以提高病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。