夏大梅，楊雅迪

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

心臟驟停（CA）是因各種因素誘發(fā)的心臟泵血功能、射血功能突然停止、大動脈搏動與心音消失而導(dǎo)致的生命終止[1]。心臟驟停的黃金搶救時間越早越好，一般如果心臟驟停超過10 min,會出現(xiàn)意識喪失，搶救成功率非常低，10 min以內(nèi)進(jìn)行積極的搶救可提高搶救成功率，即刻開始心肺復(fù)蘇（CPR），如1min內(nèi)立刻給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，搶救成功率可達(dá)90%，復(fù)蘇成功率大大提高[2]。然而，在心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的患者中，缺氧性腦病是一個主要問題，且大多數(shù)患者在心臟驟停后因缺氧性腦病死于重癥監(jiān)護室（ICU）。心臟驟停期間及在ROSC后患者呼吸機應(yīng)用很普遍，其應(yīng)用可以控制患者的PaO2與PaCO2，維持最佳氧合是一個主要治療目標(biāo)，最佳的氧合指標(biāo)及二氧化碳水平可以增加冠狀動脈血流，腦血流及腦氧輸送，有利于改善患者整體預(yù)后，血氣分析在重癥監(jiān)護室是常規(guī)化驗檢查，結(jié)果能快速獲得，故本文以重癥醫(yī)學(xué)科收治的45例心肺復(fù)蘇后住院患者為研究對象，探討復(fù)蘇后早期動脈血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓水平對復(fù)蘇成功的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇我院2015年1月至2017年12月期間收治的45例心臟驟停復(fù)蘇后住院患者為研究對象，其中，男37例，女8例，年齡16-84歲，平均（55.2±19.8）歲。心臟驟停原因：心血管疾病23例、急性呼吸衰竭3例、腎臟病2例，外傷3例，腦血管意外5例，其他9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合呼吸心跳驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②患者年齡均為16周歲及以上。③患者在早期心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在嚴(yán)重身心及各類精神疾患不能配合治療的患者。②排除疾病終末期呼吸、心跳驟停和家屬因素放棄積極搶救的患者。

1.2 方法

將患者分為兩組：死亡組（入ICU＜48h）和存活組（入ICU＞48h），比較兩組間動脈血氧分壓和二氧化碳分壓水平有無差異。兩組患者在年齡、性別、心臟驟停病因等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血氣分析中各項指標(biāo)：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）及pH值；（2）APACHE II評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血氣分析指標(biāo)

存活組動脈血氧分壓（351.80±116.78）mmHg明顯高于死亡組（265.82±164.03）mmHg，存活組乳酸水平（7.17±3.57）mmol/L低于死亡組患者（12.36±5.29）mmol/L,存活組血pH值（7.30±0.16）高于死亡組血pH值（7.18±0.13），存活組動脈血二氧化碳分壓（42.95±12.90）mmHg低于死亡組（55.14±22.35）mmHg，兩組數(shù)據(jù)比較均存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 APACHE II

存活組入院后APACHE II評分（28.72±7.75）低于死亡組（31.55±6.09），兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者基線資料

表2 兩組動脈血氣分析各項指標(biāo)比較

表3 兩組APACHE II比較

3 討論

心臟驟停是嚴(yán)重而緊急的病癥，臨床致死率和致殘率高，導(dǎo)致此種現(xiàn)象發(fā)生的常見病因較多，如哮喘、張力性氣胸、急性心肌梗死、肺動脈栓塞、心包填塞、中毒、創(chuàng)傷、溺水、低血容量、低血糖、低體溫、低氧血癥、低/高鉀血癥等[4]。心臟驟停時心臟失去泵血/射血功能而使有效的血液循環(huán)終止，全身各組織器官缺血缺氧，導(dǎo)致機體功能障礙，進(jìn)而壞死，如不予及時救治將導(dǎo)致患者臨床死亡[5]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步，心肺復(fù)蘇及生命支持技術(shù)的不斷發(fā)展，各種病因所致的心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率在不斷提升，但有研究顯示即使患者早期恢復(fù)了自主循環(huán),仍然會因為一系列的并發(fā)癥或者再次出現(xiàn)心跳驟停而死亡,使心肺復(fù)蘇后患者的存活率依然很低[6]。因此如何提高心肺復(fù)蘇成功率已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵所在[7]。

心臟驟停CPR后恢復(fù)自主循環(huán)收住ICU，院內(nèi)心肺復(fù)蘇時緊急氣管插管，入ICU后立即連接呼吸機機械通氣，同時行血氣分析以指導(dǎo)調(diào)整呼吸機參數(shù)。動脈血氧分壓是反應(yīng)機體缺氧的敏感指標(biāo)，氧分壓高低反應(yīng)缺氧嚴(yán)重程度。有研究顯示[8-9]，心臟驟停患者腦組織缺血缺氧程度與遠(yuǎn)期神經(jīng)功能損傷呈正相關(guān)，早期進(jìn)行高質(zhì)量心肺復(fù)蘇可實現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)，有效保護神經(jīng)功能，提高生存率。因大腦對缺血缺氧狀態(tài)敏感性極高，改善缺氧缺血神經(jīng)損傷在心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)實施過程中的重要性獲得廣泛認(rèn)可[10]，高濃度氧氣吸入是最為直接促進(jìn)血氧濃度恢復(fù)，糾正機體缺氧狀態(tài)的重要手段[11]。故CPR后患者入ICU呼吸機初始吸入氧濃度一般均為100%，獲得血氣分析后，會根據(jù)氧合情況進(jìn)行調(diào)整。本研究中血氣分析均在FIO2100%條件下測的，兩組間有顯著差異，說明死亡組患者心臟驟停導(dǎo)致機體缺氧嚴(yán)重，即使恢復(fù)自主循環(huán)，仍難以改變不良預(yù)后。

二氧化碳在灌注良好的組織中通過有氧代謝產(chǎn)生。動脈血氣分析二氧化碳分壓反應(yīng)呼吸功能對酸堿平衡的調(diào)節(jié)。心搏驟停時，CO和V/Q靜止，全身組織產(chǎn)生CO2不能輸送到肺完成氣體交換，體內(nèi)有大量CO2積聚，血液中二氧化碳分壓升高，其后果是腦內(nèi)酸中毒、嚴(yán)重腦水腫及一系列病理生理改變,直至臨床腦死亡，這類患者最終也是復(fù)蘇失敗或預(yù)后不良。

血清乳酸是機體代謝的無氧酵解物，乳酸升高，表示出現(xiàn)了氧債和不良組織灌注情況。在心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的患者中，均存在不同程度的缺氧、低灌注等情況，會減少線粒體輸送氧量，提高無氧代謝糖酵解能力，乳酸生成量增多，機體血pH值降低，出現(xiàn)高乳酸血癥，使患者乳酸中毒[12]。心肺復(fù)蘇患者應(yīng)用血乳酸水平聯(lián)合pH值，可判斷患者預(yù)后，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，存活組動脈血氧分壓，二氧化碳分壓，PH及乳酸水平較死亡組均存在顯著差異，故心臟驟?；颊逤PR術(shù)后，需及時床旁行血氣分析檢查，一方面指導(dǎo)調(diào)整呼吸機參數(shù)，另一方面可獲得相關(guān)指標(biāo)，對患者預(yù)后進(jìn)行判斷，指導(dǎo)臨床制定有效的治療計劃。本研究樣本量小，尚不足以確定兩組間各個指標(biāo)的臨界值，有待以后大樣本臨床研究進(jìn)一步明確。

APACHE-Ⅱ評分是一個危重癥評分系統(tǒng)，ICU常用指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確評估危重病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后。本研究中存活組入院后APACHE-Ⅱ評分明顯低于死亡組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），表明心肺復(fù)蘇患者入院后APACHE-Ⅱ評分越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡率越高。

總之，CA患者經(jīng)CPR后恢復(fù)自主循環(huán)能否有良好預(yù)后，受多種因素影響，包括患者心臟驟停地點、復(fù)蘇開始時間、早期復(fù)蘇成功所用時間等，患者一旦出現(xiàn)心臟驟停立即開始高質(zhì)量CPR，且短時間內(nèi)恢復(fù)有效自主循環(huán)，患者缺血缺氧時間短，神經(jīng)功能損傷輕，即能獲得良好臨床結(jié)局，反之，患者缺血缺氧時間長，機體各器官功能障礙，血氣分析各項指標(biāo)及生理指標(biāo)均偏離正常范圍，甚至超出機體代償范圍，患者可能再次出現(xiàn)心臟驟停，則難以獲得良好臨床預(yù)后。本研究未對患者心臟驟停地點、復(fù)蘇開始時間、早期復(fù)蘇成功所用時間等影響因素進(jìn)行具體分析，而是通過對CPR術(shù)后患者入ICU后第一份動脈血氣分析各項指標(biāo)及APACHE-Ⅱ評分的分析，得出動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸、PH值以及APACHE-Ⅱ評分與患者預(yù)后密切相關(guān)，有預(yù)測價值，對臨床治療有指導(dǎo)意義。當(dāng)然由于本研究收集病例數(shù)偏少，可能存在其他混雜的影響因素，還有待在以后的大樣本臨床研究中進(jìn)一步探討。