楊素蓮 謝 陽(yáng) 朱國(guó)興 盧榮標(biāo) 陳家敏 賴 維

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510630)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)又稱特應(yīng)性濕疹，是一種具有遺傳傾向的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，以頑固瘙癢和多形性皮損為臨床特征，多為終身患病、難以根治。全世界范圍內(nèi)約15%～30%兒童受AD影響[1]。我國(guó)近20年AD的發(fā)病率逐漸上升。AD通常自嬰兒期或兒童早期發(fā)病，患兒常有過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性哮喘傾向，稱為“過(guò)敏進(jìn)程”，AD是過(guò)敏進(jìn)程的第一步，而這一時(shí)期是兒童心理和生理生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期[2]。AD引起的瘙癢、睡眠障礙以及疾病的慢性遷延和反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。

由于目前尚無(wú)根治AD的理想方法，因此有效預(yù)防和降低其復(fù)發(fā)非常重要。AD病因和發(fā)病機(jī)制至今未能闡明，但國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為其與家族遺傳、復(fù)雜的免疫學(xué)機(jī)制、皮膚屏障功能受損、精神因素等密切相關(guān)[3-4]。誘發(fā)AD復(fù)發(fā)加重的免疫學(xué)因素主要可分為吸入性變應(yīng)原、食入性變應(yīng)原、接觸性變應(yīng)原和感染4個(gè)方面[5]。健康教育、尋找和回避變應(yīng)原因素是預(yù)防和治療AD的基本策略，因此了解兒童AD患者變應(yīng)原分布特征對(duì)防治AD及宣教具有重要意義[6]。臨床篩查吸入性和食入性變應(yīng)原常用檢測(cè)血清總IgE和特異性IgE(sIgE)的方法，而檢測(cè)接觸類變應(yīng)原常用斑貼試驗(yàn)[5]。本文通過(guò)對(duì)血清sIgE抗體的檢測(cè)和斑貼試驗(yàn)回顧性分析我院138例2～14歲AD患兒吸入性、食入性和接觸性變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果，為臨床制定防治措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科就診的2～14歲AD患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合Williams臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①受試部位有色素、瘢痕、鮮紅斑痣或其他瑕疵者；② 2周內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或3 d內(nèi)系統(tǒng)服用過(guò)抗組胺藥者[8]；③不能配合完成操作者。共收集138例AD患兒進(jìn)行血清sIgE測(cè)定，其中男性83例，女性55例，年齡2.5～12.8歲，平均年齡8.3歲，另選擇同期體檢的健康同齡兒童30例作為對(duì)照組，兩組年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。138例AD患兒中，43例進(jìn)行日常生活系列斑貼試驗(yàn)，其中男性25例，女性18例，年齡9.3～12.8歲，平均年齡11.2歲，依從性100%，試驗(yàn)過(guò)程無(wú)脫落。患兒均來(lái)自廣州及周邊地區(qū)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.1.2儀器與試劑 SM-3自動(dòng)化酶免分析儀(北京天石醫(yī)療用品制作所)；變應(yīng)原包括吸入性9種：雜草(車前草/艾蒿/蒲公英)、蟑螂(美洲大蠊 /德國(guó)大蠊)、羽毛(雞毛/鴨毛)、獸毛(貓毛/狗毛)、花粉(春季/夏季)、粉塵螨、真菌(鏈格孢/煙曲霉/多主枝孢)、桑蠶絲、鮮花(康乃馨/勿忘我/紅玫瑰)，食入性變應(yīng)原10種：牛奶、雞蛋(蛋白/蛋黃)、海鮮(蟹/蝦)、淡水魚(草魚/鯽魚/鳙魚)、肉類(豬肉/牛肉/羊肉)、花生/大豆、芝麻、調(diào)味品(大蒜/蔥)、谷物(小麥/玉米)、水果(芒果/荔枝/菠蘿)，變應(yīng)原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒(深圳博卡生物技術(shù)有限公司)；日常生活系列接觸變應(yīng)原(45種)斑貼試驗(yàn)試劑盒(福建和眾生物技術(shù)技術(shù)有限公司提供，生產(chǎn)批號(hào)：20161001，20170901)。

1.2方法

1.2.1血清sIgE抗體檢測(cè) 采集患兒和健康體檢者靜脈血3 ml，于室溫下靜置20～30 min后，高溫冷凍離心機(jī)以3 000 g離心10 min，分離血清于2～8℃下備用(<7 d)。ELISA法檢測(cè)，全部操作按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。所有試劑和微孔板平衡至室溫，取所需用量的微孔板標(biāo)記，血清樣本使用樣本稀釋液以2倍稀釋。陽(yáng)性質(zhì)控孔加入100 μl陽(yáng)性質(zhì)控血清，陰性質(zhì)控孔加入100 μl陰性質(zhì)控血清，其他檢測(cè)孔均加入100 μl稀釋后的血清樣本，輕搖混勻微孔板置于37℃水浴箱孵育1 h。甩去微孔板中的液體，洗滌緩沖液清洗3次，將剩余水分吸干。向各孔中先后加入100 μl生物素標(biāo)記抗人IgE抗體與辣根過(guò)氧化物酶-鏈親和素結(jié)合物，混勻后分別于37℃孵育1 h和30 min，并至少洗滌3次，干燥后將顯色劑加入反應(yīng)孔，37℃下孵育10 min，加入終止液50 μl 終止反應(yīng)，20 min內(nèi)用酶標(biāo)儀讀取各反應(yīng)孔的吸光度(OD)值。以O(shè)D<0.15為陰性，OD≥0.15為陽(yáng)性。

1.2.2斑貼試驗(yàn) 參照斑貼試驗(yàn)診斷試劑盒說(shuō)明書操作，除去保護(hù)紙，將受試變應(yīng)原貼敷在患兒背部脊柱兩側(cè)正常皮膚，固定后以手掌輕輕壓，使其充分接觸皮膚?；純涸囼?yàn)期間局部避免激烈運(yùn)動(dòng)、濕水、搔抓。48 h后將斑試物揭去并做好標(biāo)記，30 min后觀察結(jié)果，同時(shí)于72 h、96 h分別進(jìn)行第2次、第3次結(jié)果觀察及判讀。結(jié)果判定按國(guó)際接觸性皮炎研究組(international contact dermatitis research group,ICDRG)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①“-”為陰性反應(yīng)，皮膚無(wú)任何改變；②“±”為可疑反應(yīng)，僅有輕度紅斑；③“+”為弱陽(yáng)性反應(yīng)，紅斑、浸潤(rùn)、可有少量丘疹；④“++”為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，紅斑、浸潤(rùn)明顯、丘疹、水皰、反應(yīng)可超出受試區(qū)；⑤“+++”為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，紅斑、浸潤(rùn)明顯、丘疹、出現(xiàn)水皰、大皰，反應(yīng)超出受試區(qū)；⑥“IR”為刺激性反應(yīng)。陽(yáng)性率=(弱陽(yáng)性例數(shù)+強(qiáng)陽(yáng)性例數(shù)+極強(qiáng)陽(yáng)性例數(shù))/受試?yán)龜?shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血清sIgE抗體檢測(cè)結(jié)果 138例患兒變應(yīng)原sIgE吸入組(總IgE抗體2) 和IgE食入組(總IgE抗體1)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率為57.97%(80/138，OD=0.407±0.208)和47.10%(65/138,OD=0.368±0.073)，明顯高于健康對(duì)照組的10.00%(3/30,OD=0.166±0.007)和3.33%(1/30,OD值0.153)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；吸入組檢出率前3位分別為粉塵螨、蟑螂(美洲大蠊 /德國(guó)大蠊)和獸毛(貓毛/狗毛)，與對(duì)照組相比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，食入組中牛奶、雞蛋與海鮮(蟹/蝦)高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 AD患兒血清sIgE檢測(cè)結(jié)果[例(%)]

表2 43例AD患兒斑貼試驗(yàn)結(jié)果[例(%)]

2.2斑貼試驗(yàn) 43例AD患兒斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性35例，總陽(yáng)性率81.40%。其中1種變應(yīng)原陽(yáng)性13例(37.14%)、2種陽(yáng)性8例(22.86%)、3種陽(yáng)性9例(25.71%)、4種以上變應(yīng)原陽(yáng)性5例(14.29%)，前3位常見變應(yīng)原依次為氯化鎳、氯化鈷、硫酸鎳與甲醛并列。見表2。

3 討論

AD的發(fā)病和遺傳、環(huán)境因素密切相關(guān)。不同人種、不同地域中誘發(fā)AD的環(huán)境變應(yīng)原種類可能存在較大差異。

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可能是AD重要的始發(fā)和維持因素[9]。AD患兒暴露于過(guò)敏原后，機(jī)體產(chǎn)生IgE誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，從而介導(dǎo)急性炎癥發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示AD患兒吸入組和食入組血清sIgE陽(yáng)性率分別為57.97%和47.10%，顯著高于健康對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)相符， 提示吸入性和食入性過(guò)敏原在AD發(fā)病中起重要作用[10-11]。另外，吸入性變應(yīng)原中粉塵螨、蟑螂(美洲大蠊/德國(guó)大蠊)、獸毛(貓毛/狗毛)sIgE陽(yáng)性率升高，該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道不完全一致，分析其原因可能與各地區(qū)環(huán)境、氣候、文化差異有關(guān)[12-13]。廣州地區(qū)屬于亞熱帶地區(qū)，氣候悶熱潮濕，塵螨、蟑螂容易生長(zhǎng)繁殖；而隨著城市人口老齡化、少子化，本地區(qū)養(yǎng)狗、貓等寵物的居民越來(lái)越多，兒童又喜歡與寵物玩耍，從而增加了AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此在疾病宣教上應(yīng)注意教育家長(zhǎng)改善環(huán)境衛(wèi)生，建議采用濕式打掃、加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)、晾曬被褥及避免接觸寵物等措施以減少以上變應(yīng)原的吸入。

國(guó)內(nèi)外研究顯示牛奶和雞蛋是AD患者最常見的食入性變應(yīng)原，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符[10-11]。本研究數(shù)據(jù)提示蝦蟹類海鮮變應(yīng)原陽(yáng)性率高于對(duì)照組，這可能與廣州地區(qū)處于沿海、本地居民喜食海鮮的習(xí)慣有關(guān)。該結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患兒病史適當(dāng)指引家長(zhǎng)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以減少AD的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

接觸性變應(yīng)原在AD中的作用在國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道健康兒童人群中斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)13.3%[14]。但越來(lái)越多研究證明接觸性變應(yīng)原參與AD的發(fā)生[14-18]。在歐洲超過(guò)15個(gè)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示兒童AD患者斑貼試驗(yàn)的陽(yáng)性率大于50%，并且和AD的嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，北美的AD患兒斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率更高，約為75.4%[15-16，18]。斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性的AD患兒中，約57%～77%有陽(yáng)性結(jié)果相關(guān)的臨床表現(xiàn)[14,16]。美國(guó)接觸性皮炎學(xué)會(huì)的指南建議：對(duì)于病情穩(wěn)定的AD患者不需要進(jìn)行常規(guī)斑貼試驗(yàn)，但對(duì)于難治性、不明原因加重的、特殊部位的AD，推薦斑貼試驗(yàn)檢測(cè)接觸性變應(yīng)原[19]。說(shuō)明斑貼試驗(yàn)在AD診治中具有一定的靈敏度和特異性。

迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未有針對(duì)AD患兒的斑貼試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道。本研究?jī)H對(duì)138例AD患兒中的43例患兒進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，結(jié)果顯示陽(yáng)性率81.40%，較接近北美的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。其中有 62.86%患者存在2種或2種以上變應(yīng)原，提示多元性致敏也可能是部分AD患兒病程長(zhǎng)、治療難度大的原因之一。本研究斑貼試驗(yàn)結(jié)果顯示前3位常見變應(yīng)原依次為氯化鎳(12/43，27.91%)、氯化鈷(10/43，23.26%)、硫酸鎳和甲醛(9/43，20.93%)。國(guó)外多個(gè)AD患兒斑貼試驗(yàn)結(jié)果均顯示鎳金屬為最常見的接觸性變應(yīng)原，鈷金屬陽(yáng)性率也在前5位[14,17,20]。日常生活中鎳金屬暴露因素眾多，如手機(jī)、鑰匙、拉鏈等。此外，堅(jiān)果、巧克力和豆類植物等食品中也含有鎳元素[21]；鈷金屬存在于日用品中，如玻璃、顏料催干劑、彩色瓷器、合金和牙科材料中，與日常生活密不可分。

值得注意的是，對(duì)于揮發(fā)性的變應(yīng)原，歐美AD人群常見對(duì)各種香料顯示陽(yáng)性[14,17,20]。但本研究斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果第3位的還有甲醛。分析其原因，一方面可能由于我國(guó)人民較少在日常生活中使用各種香水類化妝品，另一方面，甲醛多存在于建筑材料中，我國(guó)近二十年大力發(fā)展房地產(chǎn)和城市化，人們接觸建筑材料的機(jī)會(huì)較從前明顯增加，生活中難以完全避免，應(yīng)引起醫(yī)患雙方的關(guān)注。

綜上所述，血清sIgE抗體檢測(cè)和斑貼試驗(yàn)有助于臨床發(fā)現(xiàn)AD患兒的吸入性、食入性和接觸性變應(yīng)原，塵螨、蟑螂、動(dòng)物毛、牛奶、雞蛋、蝦蟹類海鮮、鎳和鈷金屬制品、甲醛可能是誘發(fā)本地區(qū)兒童AD發(fā)病的重要過(guò)敏原，在日常診療中應(yīng)該細(xì)心加以甄別。本研究樣本量較小，研究數(shù)據(jù)有一定的局限性，期待未來(lái)的研究能更加完善。