魯文琳，張石楠，劉 娟

（昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650106）

口腔衛(wèi)生資源是衡量一個(gè)國家或地區(qū)口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵指標(biāo)，是滿足群眾日益增長的口腔衛(wèi)生服務(wù)需求的前提[1]。2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《健康口腔行動(dòng)方案（2019-2025年）》（國衛(wèi)辦疾控函〔2019〕118號）中提出要統(tǒng)籌口腔衛(wèi)生資源，完善口腔衛(wèi)生服務(wù)體系，提高群眾口腔健康水平，助力健康中國建設(shè)。口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為口腔衛(wèi)生資源的重要組成部分，是完成口腔衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，其配置的公平與否對提升我國口腔衛(wèi)生整體服務(wù)能力有很大影響。本研究對我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口、經(jīng)濟(jì)和地理分布的公平性進(jìn)行分析，探討不公平性的主要原因，為優(yōu)化全國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置、完善口腔衛(wèi)生服務(wù)體系和更好滿足群眾口腔健康需求提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中31個(gè)省份（不包括香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)）的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來源于2018年公布的《全國口腔衛(wèi)生資源調(diào)查報(bào)告》[2]，該報(bào)告中的數(shù)據(jù)為截至2015年底我國口腔衛(wèi)生資源的基本情況，故人口數(shù)量、地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）和地理面積等社會(huì)經(jīng)濟(jì)基本信息相對應(yīng)地使用截至2015年底的數(shù)據(jù)，即2016年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)

分別以31個(gè)省級行政區(qū)人口、地區(qū)生產(chǎn)總值、地理面積的累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，以口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口、經(jīng)濟(jì)和地理分布的洛倫茲曲線。然后根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算基尼系數(shù),基尼系數(shù)是洛倫茲曲線與假設(shè)的絕對公平線（即：圖中對角線）之間的面積[3]，按下列公式進(jìn)行計(jì)算[4]：

上式中，G代表基尼系數(shù)，Pi代表各省人口、地區(qū)生產(chǎn)總值、地理面積占總?cè)丝凇⒌貐^(qū)生產(chǎn)總值或地理面積的百分比；Yi代表各省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占全國總機(jī)構(gòu)數(shù)的百分比；Vi為各區(qū)域按人均口腔衛(wèi)生資源從小到大排序后，Yi從i=1到i的累計(jì)數(shù)，即Vi=Y1＋Y2＋Y3＋... ＋Yi。G的取值范圍為0～1，可直接從數(shù)值上反映資源配置的公平程度，G＜0.2說明資源分配絕對公平，0.2≤G≤0.3為分配比較公平，0.3≤G＜0.4為分配相對公平，0.4≤G＜0.5為分配比較不公平，G≥0.5為處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[5]。但基尼系數(shù)只能描述整體資源配置的公平程度。

1.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)不僅能從區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間及總體角度對衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行全面分析，還能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其配置不公平的因素[6]，因此本研究同時(shí)采用泰爾指數(shù)來分析導(dǎo)致我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不公平的因素。泰爾指數(shù)取值范圍為0～1，數(shù)值越小代表資源配置的公平性越好，計(jì)算公式[7]為：

上式中，T代表總泰爾指數(shù)；Pi代表各省人口數(shù)、地區(qū)生產(chǎn)總值、地理面積占全國總?cè)丝跀?shù)、地區(qū)生產(chǎn)總值或地理面積的百分比；Yi代表各省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占全國總機(jī)構(gòu)數(shù)的百分比。

為研究導(dǎo)致其配置不公平的因素，根據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》將我國31個(gè)省級行政區(qū)劃分為東部、中部、西部3個(gè)地區(qū)，其中：東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個(gè)省份，中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個(gè)省份，其余12個(gè)省份為西部地區(qū)。分別計(jì)算3個(gè)地區(qū)的泰爾指數(shù)、區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)（T區(qū)內(nèi)）和區(qū)間泰爾指數(shù)（T區(qū)間），然后通過計(jì)算貢獻(xiàn)率直觀反映各區(qū)內(nèi)部及各區(qū)間對總體的影響程度,貢獻(xiàn)率越大意味著對總泰爾指數(shù)的影響越大[8]。計(jì)算公式如下：

以上各式中，T區(qū)內(nèi)代表區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)配置的差異；T區(qū)間代表各區(qū)間機(jī)構(gòu)配置的差異；Pg代表第g區(qū)人口數(shù)、地區(qū)生產(chǎn)總值、地理面積占全國總?cè)丝跀?shù)、地區(qū)生產(chǎn)總值或地理面積的百分比；Tg代表第g區(qū)的泰爾指數(shù)；Yg代表第g區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占全國總口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 我國31個(gè)省份社會(huì)經(jīng)濟(jì)和口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況

我國東、中、西部各省份的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況見表1。

表1 我國31個(gè)省份社會(huì)經(jīng)濟(jì)和口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

2.2 基尼系數(shù)和洛倫茲曲線的公平性分析

我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)為0.2～0.3，處于比較公平的狀態(tài)，但人口分布基尼系數(shù)（0.2246）＜經(jīng)濟(jì)分布基尼系數(shù)（0.2367），按人口分布的公平性優(yōu)于按經(jīng)濟(jì)分布；按地理分布的基尼系數(shù)（0.6800）＞0.5，處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。綜上，我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的公平性為人口分布＞經(jīng)濟(jì)分布＞地理分布,即：我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均分配最合理、單位地理面積分配最不合理。洛倫茲曲線與基尼系數(shù)反映結(jié)果一致。我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口、經(jīng)濟(jì)和地理分布的基尼系數(shù)見表2，洛倫茲曲線見圖1-圖3。

表2 我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)和泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

圖1 我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)分布的洛倫茲曲線

圖3 我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按地理分布的洛倫茲曲線

2.3 泰爾指數(shù)的公平性分析

我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口、經(jīng)濟(jì)和地理分布的區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率（79.00%、93.96%、55.57%）均大于區(qū)間貢獻(xiàn)率（21.00%、6.04%、44.43%），導(dǎo)致我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口、經(jīng)濟(jì)和地理分布不公平的因素均主要來自地區(qū)內(nèi)部。從東、中、西部地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來分析，從人口分布角度來看，東、中、西部地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率分別為36.20%、34.26%和29.54%，相差不大，提示各區(qū)域之間口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置相對平均、差異不大；從經(jīng)濟(jì)分布角度來看，東部地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率（63.18%）＞中部地區(qū)（27.55%）＞西部地區(qū)（9.27%），提示導(dǎo)致我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)分布不公平的因素主要來自東部地區(qū)；從地理分布角度來看，西部地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率（81.40%）＞中部地區(qū)（10.64%）＞東部地區(qū)（7.96%），提示導(dǎo)致我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按地理分布不公平的因素主要來自西部地區(qū)。我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)和泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率詳見表2；我國東、中、西部地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)和泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率詳見表3。

3 討論

3.1 按人口分布的公平性分析

本研究結(jié)果提示，我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口分布總體比較公平，導(dǎo)致不公平的因素來自地區(qū)內(nèi)部，且東、中、西部地區(qū)間口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置相對平均，這可能是因?yàn)榻刂?015年政府制定衛(wèi)生資源規(guī)劃是以平衡人均衛(wèi)生資源擁有量作為依據(jù)[9,10]，如《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》等。

3.2 按經(jīng)濟(jì)分布的公平性分析

研究結(jié)果提示，我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的分布總體比較公平，導(dǎo)致不公平的因素主要來自經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的東部地區(qū)內(nèi)部。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，東部各省份之間單位生產(chǎn)總值下?lián)碛械目谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)（以下記為X）差距甚大，例如：江蘇GDP居全國第二，機(jī)構(gòu)數(shù)卻較少，X值全國最低（0.04）；河北GDP僅為江蘇的0.4倍，機(jī)構(gòu)數(shù)卻是江蘇的2.4倍，X值全國最高（0.22）。究其原因：第一，從招收口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校數(shù)來看，江蘇3所、河北8所，所以河北自主擁有的口腔人力資源較多，相應(yīng)地機(jī)構(gòu)配置也更多；第二，我國政策上鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)主要集中在蘇南3市（南京、蘇州、無錫），社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更傾向于這些城市，但這些城市人口、面積有限，所以可能導(dǎo)致江蘇整體口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)并不多；而河北主動(dòng)適應(yīng)京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，政策上鼓勵(lì)河北醫(yī)療機(jī)構(gòu)同京津醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合作辦醫(yī)、設(shè)立分院、整體搬遷等形式建立醫(yī)療聯(lián)合體，可能政策上的支持也促進(jìn)河北口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，故其機(jī)構(gòu)數(shù)較多。

表3 我國東、中、西部地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)和泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

3.3 按地理分布的公平性分析

研究結(jié)果提示，我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按地理區(qū)域劃分高度不公平，導(dǎo)致不公平的因素主要來自西部地區(qū)內(nèi)部。一方面政府在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)主要考慮人口因素，如西部地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)（占全國的26%）與人口數(shù)（占全國的27%）相適應(yīng)，但其地域廣闊，地理面積占據(jù)全國的71%，故從地區(qū)分布來看西部地區(qū)最不公平。另一方面，西部地區(qū)內(nèi)部的地理不公平性顯著，從各省份單位面積機(jī)構(gòu)配置數(shù)來看，各省份間差距較大，例如西藏每萬平方公里僅擁有0.6家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而重慶多達(dá)213家；且西部以民營（占67%）口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主[2]，其分布具有明顯的地域特征[11]、趨向于地理位置優(yōu)越的地區(qū)和城市，而偏遠(yuǎn)或農(nóng)村地區(qū)缺乏，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)也相差較大。

4 對我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的建議

為完善“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的口腔健康指標(biāo)，滿足人民日益增長的口腔衛(wèi)生服務(wù)需求，解決提供“公平可及”口腔健康服務(wù)的問題，根據(jù)研究結(jié)果提出如下建議：

4.1 形成以人口、經(jīng)濟(jì)、地理為導(dǎo)向的多元化配置方式

目前我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人均分配最合理，但仍未達(dá)到絕對公平狀態(tài)，按單位地理面積分配最不合理、仍處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，故政府在制定口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃時(shí)，除考慮人口規(guī)模外，同時(shí)需綜合經(jīng)濟(jì)水平、地理區(qū)域及人群健康需求等影響因素合理配置資源[12-14]，使不同層次、不同地區(qū)的居民都能享受到口腔醫(yī)療服務(wù)[15]；地區(qū)內(nèi)部差異是我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置公平性的主要影響因素，故相關(guān)部門應(yīng)更多地關(guān)注地區(qū)內(nèi)部機(jī)構(gòu)配置的公平性，強(qiáng)調(diào)東、中、西部地區(qū)內(nèi)部各省份口腔醫(yī)療服務(wù)能力的協(xié)同發(fā)展、整體提高，特別重視東部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和西部偏遠(yuǎn)地區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

4.2 充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

政府的財(cái)政投入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的重要保證，因此需要財(cái)政投入發(fā)揮主導(dǎo)作用，在各地區(qū)內(nèi)部不同省份間科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置。例如西部偏遠(yuǎn)地區(qū)地廣人稀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對可及性較差，政府可考慮群眾對口腔衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用情況，結(jié)合實(shí)際需服務(wù)人口數(shù)規(guī)劃一定的服務(wù)半徑、在該半徑內(nèi)適當(dāng)增加基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口腔衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)力、人力和物力資源的投入，同時(shí)強(qiáng)化分級診療體系的構(gòu)建、加強(qiáng)基層基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，使其能承擔(dān)該區(qū)域居民常見病、多發(fā)病診療，實(shí)現(xiàn)基層首診功能，疑難重癥患者有針對性的轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，切實(shí)保障偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)居民的基本口腔醫(yī)療服務(wù)需求。

4.3 加快推動(dòng)口腔?？漆t(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、西部城市地區(qū)與偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推進(jìn)口腔?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、縣域醫(yī)共體等不同模式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，整合地區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，上級機(jī)構(gòu)通過人才培訓(xùn)、臨床技術(shù)幫扶等形式給予聯(lián)盟機(jī)構(gòu)全面的指導(dǎo)和支持，帶動(dòng)醫(yī)療水平低下地區(qū)口腔醫(yī)療服務(wù)能力的提升，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)內(nèi)部口腔診療水平的整體協(xié)調(diào)發(fā)展，使當(dāng)?shù)厝罕姳憬莸叵硎艿絻?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

4.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

譚紅[16]等研究發(fā)現(xiàn)，我國口腔人力資源按地理分布處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，不公平性主要來自區(qū)域內(nèi)，口腔醫(yī)生傾向于選擇人口密集、經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、地理?xiàng)l件優(yōu)越的地區(qū)執(zhí)業(yè)。國家應(yīng)采取財(cái)政補(bǔ)貼、非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等政策措施[17]合理引導(dǎo)高?？谇会t(yī)學(xué)畢業(yè)生到欠發(fā)達(dá)地區(qū)就業(yè)，或者通過免費(fèi)定向培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生、規(guī)范化培訓(xùn)等方式加強(qiáng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，確保經(jīng)濟(jì)落后、位置偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源保障。