侯靜靜，蘇麗麗，黃曉光

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

黨的十九大會(huì)議上，以習(xí)近平總書記為核心的黨中央提出“高質(zhì)量發(fā)展”的新表述，隨后國家各項(xiàng)改革的部署都圍繞高質(zhì)量發(fā)展展開，高質(zhì)量發(fā)展成為社會(huì)各領(lǐng)域發(fā)展的新要求[1]。新時(shí)代衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展是社會(huì)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，也是“健康中國”建設(shè)的內(nèi)在要求。2018年江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡稱“江蘇省衛(wèi)健委”）印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列的工作方案》，提出要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生健康具體工作指標(biāo)監(jiān)測(cè)考核，探索建立科學(xué)合理的評(píng)估機(jī)制，評(píng)估結(jié)果為各地各級(jí)衛(wèi)生行政部門“對(duì)標(biāo)找差”提供參考。因此，評(píng)價(jià)方法是否科學(xué)、評(píng)價(jià)機(jī)制是否完善直接影響到考核結(jié)果的客觀和公正性，關(guān)系到區(qū)域內(nèi)廣大居民的健康保障和提升。

目前江蘇省對(duì)各地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的考核主要以專家評(píng)分法為主，由專家組設(shè)定預(yù)先考核指標(biāo)、基準(zhǔn)值、目標(biāo)值，測(cè)得各地衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的指數(shù)。該方法簡單、高效、操作性強(qiáng)，但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選取較為主觀，區(qū)分較不明顯。綜合評(píng)價(jià)方法能有效解決現(xiàn)有專家評(píng)分法的兩大問題：一是克服人為設(shè)立評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不可避免的主觀性弊端；二是不損失指標(biāo)值信息，區(qū)分度較高[2]。本文旨在探索適用于地市級(jí)及以上衛(wèi)生健康主管部門使用的，簡易、客觀且相對(duì)精確的區(qū)域衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2018年江蘇省13個(gè)地市（編號(hào)C1-C13）衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由省及各地市衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)部門提供，經(jīng)省衛(wèi)健委相關(guān)部門組織核查確保其準(zhǔn)確真實(shí)性。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇

2018年江蘇省衛(wèi)健委以健康江蘇建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，把握高質(zhì)量發(fā)展的根本要求，從衛(wèi)生健康發(fā)展關(guān)鍵要素出發(fā)，組織專家制定了衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，主要包括6個(gè)方面的指標(biāo)：健康水平、健康素養(yǎng)、健康環(huán)境、健康服務(wù)、健康管理和健康投入。本文沿用此指標(biāo)體系，具體指標(biāo)見表1。

表1 衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用綜合評(píng)分法[3]、TOPSIS法[4]、RSR法[5]和線性插值法[6]對(duì)13個(gè)地市的衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。采用Kendall和諧系數(shù)W檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。在一致性良好的基礎(chǔ)上，分別采用均值法、加權(quán)平均組合評(píng)價(jià)法和聚類分析法對(duì)4種單一綜合評(píng)價(jià)方法結(jié)果進(jìn)行組合評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果做比較分析。

其中平均值法步驟為[7]：①將每種方法排序的名次轉(zhuǎn)換為分?jǐn)?shù)，設(shè)rik為X1方案在第K種方法下所排位次，則Rik=n-rik+1。②計(jì)算不同方法得分的平均值。③按平均值重新排序。若有兩種方案則取不同方法下得分方差小的為優(yōu)。

加權(quán)平均組合評(píng)價(jià)法步驟[8]：①標(biāo)化多種單一綜合評(píng)價(jià)值。②對(duì)標(biāo)化后的綜合評(píng)價(jià)值做一致性檢驗(yàn)。③構(gòu)造評(píng)判優(yōu)劣的參考數(shù)值序列，一般該序列為各種標(biāo)化值的算數(shù)平均值。④計(jì)算各組標(biāo)化值與參考數(shù)值序列的相關(guān)系數(shù)，對(duì)其進(jìn)行歸一化處理，獲得各種單一評(píng)價(jià)方法的權(quán)重系數(shù)。⑤計(jì)算每個(gè)單元的組合評(píng)價(jià)值，并根據(jù)大小排序。⑥對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行事后檢驗(yàn)，一般計(jì)算組合評(píng)價(jià)值與單一方法所得評(píng)價(jià)值的相關(guān)系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2010和SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中低優(yōu)指標(biāo)采用（100/x）的方法轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)[9,10]，綜合評(píng)分法采用公式Y(jié)i=Xi/Xi'，RSR法進(jìn)行秩轉(zhuǎn)化，TOPSIS法采用歸一化對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，組合評(píng)價(jià)法采用Z值法對(duì)單一綜合評(píng)價(jià)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

2 結(jié)果

2.1 單一綜合評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)結(jié)果

分別采用綜合評(píng)分法、TOPSIS法、RSR法以及線性插值法對(duì)2018年江蘇省13個(gè)市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表2。

表2 江蘇省2018年13個(gè)地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展 4種綜合評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)結(jié)果

由4種評(píng)價(jià)方法獲得的13個(gè)地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平排序各不相同，但前3位均為C1、C2、C4。對(duì)4種排序結(jié)果進(jìn)行Kendall和諧系數(shù)W檢驗(yàn)，W=0.891,P＜0.01。一般W值在0.8～1.0，則認(rèn)為一致性較強(qiáng)，因此可認(rèn)為4種方法的評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較好。

2.2 多個(gè)綜合評(píng)價(jià)方法組合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 平均值法

通過平均值法對(duì)江蘇省13地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到前3位分別為C2、C1、C4，后3位分別為C10、C8、C13，見表3。

2.2.2 加權(quán)平均組合評(píng)價(jià)法

對(duì)4種單一綜合評(píng)價(jià)法的評(píng)價(jià)值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)上述4組評(píng)價(jià)值均服從正態(tài)分布（K-S正態(tài)檢驗(yàn)顯示P值為0.2＞0.05），因此采用Z值法對(duì)4組評(píng)價(jià)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，并計(jì)算各組標(biāo)化值Zij的算數(shù)平均值。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對(duì)Zi進(jìn)行組間一致性檢驗(yàn)（事前檢驗(yàn)），ICC=0.968,95%CI(0.925,0.989)，可知4組單一評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)值一致性較好。

表3 平均值評(píng)價(jià)結(jié)果

以各組標(biāo)化值Zij的算數(shù)平均值構(gòu)建參考數(shù)值序列A0，計(jì)算各組標(biāo)化值與A0的Pearson相關(guān)系數(shù)，得到系數(shù)分別為0.967、0.943、0.946和0.964，使用歸一化處理獲得各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)Wi，分別為0.253、0.247、0.248和0.252，計(jì)算每個(gè)地市的組合評(píng)價(jià)值Yij=∑WiZij，得到的各地市評(píng)價(jià)值排序與平均值法完全一致。

對(duì)加權(quán)平均組合法得到的評(píng)價(jià)值與原4種單一評(píng)價(jià)法標(biāo)化評(píng)價(jià)值做相關(guān)分析（事后檢驗(yàn)），Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.967、0.943、0.946和0.964（P＜0.01），見表4。

表4 加權(quán)平均組合法評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 聚類分析

對(duì)13個(gè)地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平進(jìn)行聚類分析，以4組為變量，聚類方法采用“離差平方和（Ward法）”，區(qū)間度量標(biāo)準(zhǔn)為“平方歐式距離”，截取3類、4類、5類的聚類結(jié)果，見表5。結(jié)合具體評(píng)價(jià)值，筆者認(rèn)為分為4類的結(jié)果較為合適，所得結(jié)果與兩種組合評(píng)價(jià)法所得順位一致，即高：C2、C1、C4；較高：C5、C9、C3、C12、C6；較低：C7、C11、C10、C8；低：C13。采用多元統(tǒng)計(jì)方差分析檢驗(yàn)各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hotelling's Trace法，F(xiàn)=8.76,P＜0.01）。

表5 聚類分析組合評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 單一綜合評(píng)價(jià)結(jié)果有差異

衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展是新時(shí)代衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的新要求，其內(nèi)涵豐富，實(shí)際工作復(fù)雜，而目前關(guān)于衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平評(píng)價(jià)的研究較少。江蘇省制定的衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系涉及多個(gè)方面及指標(biāo)，必然需要借助綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，本文選取的幾種方法，權(quán)威統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)中均有詳細(xì)介紹、應(yīng)用成熟、對(duì)原始資料無特殊要求、使用操作簡易的方法，以適用衛(wèi)生主管部門對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)。不同評(píng)價(jià)方法的原理各異，對(duì)同一數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理時(shí)，得出的評(píng)價(jià)結(jié)果也不盡相同。每種評(píng)價(jià)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際評(píng)價(jià)工作中若只采用其中一種方法，難以驗(yàn)證其結(jié)果的可信性。

本研究結(jié)果顯示，4種常用綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)于區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平與實(shí)際情況基本相符，各評(píng)價(jià)方法間一致性、評(píng)價(jià)適用性較好，說明各單一評(píng)價(jià)結(jié)果較為客觀準(zhǔn)確，但存在個(gè)別地區(qū)上的較大差異。對(duì)于C7地區(qū)的評(píng)價(jià)，RSR和線性插值法結(jié)果位于全省第12位，而TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果位于第4位，綜合評(píng)分法評(píng)價(jià)結(jié)果顯示位于第6位，各評(píng)價(jià)方法結(jié)果差異明顯。

3.2 組合評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確

針對(duì)單一評(píng)價(jià)時(shí)結(jié)果可信性難以確證的問題，學(xué)術(shù)界提出組合評(píng)價(jià)法。組合評(píng)價(jià)是對(duì)多種綜合評(píng)價(jià)方法結(jié)果采用某種合適的方法進(jìn)行組合得出一個(gè)組合評(píng)價(jià)值，以此對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)[11,12]。組合評(píng)價(jià)的使用須滿足兩個(gè)條件[13]：一是用于組合的方法本身能夠?qū)?fù)雜對(duì)象進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，并且在一定統(tǒng)計(jì)方法下，各評(píng)價(jià)方法結(jié)果顯示較高的一致性；二是各方法的結(jié)論具有可比性，即評(píng)價(jià)結(jié)果表現(xiàn)為排序或分值。

本研究選用的4種評(píng)價(jià)方法均為多屬性決策方法，評(píng)價(jià)結(jié)論具有可比性，經(jīng)Kendall和諧檢驗(yàn)一致性較好，因此可以應(yīng)用組合評(píng)價(jià)法。組合評(píng)價(jià)的方法較多，其中平均值法和加權(quán)平均組合評(píng)價(jià)法較為基礎(chǔ)，結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確[14]。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行聚類分析，會(huì)使最終結(jié)果更為科學(xué)[15]。本文研究顯示，系統(tǒng)聚類分析能夠?qū)追N單一綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行聚類分析，解決直接對(duì)原始資料進(jìn)行聚類分析時(shí)無法引入指標(biāo)權(quán)重以及部分無效變量的干擾，結(jié)果較為可靠，且能較為清晰地反映不同層次地區(qū)間的差別。衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)需要引入綜合評(píng)價(jià)方法，以客觀反映實(shí)際發(fā)展水平。文中4種綜合評(píng)價(jià)方法均能較為客觀地反映衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展現(xiàn)況，但聯(lián)合使用多種評(píng)價(jià)方法將會(huì)使結(jié)果更為客觀、準(zhǔn)確。

本研究組合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，單一綜合評(píng)價(jià)法一致性較好的前提下，組合評(píng)價(jià)法能較好地中和各單一評(píng)價(jià)法的缺點(diǎn)，使得結(jié)果能更加準(zhǔn)確地反映實(shí)際情況。例如，C7市在單一評(píng)價(jià)中結(jié)果較不穩(wěn)定，經(jīng)組合評(píng)價(jià)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展位于全省第9位，與實(shí)際情況較為一致。其次，平均值法和加權(quán)平均組合評(píng)價(jià)法的評(píng)價(jià)結(jié)果非常接近，對(duì)各地衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平的排序完全一致，再次印證組合評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性，且操作簡便，適合地區(qū)衛(wèi)生健康主管部門使用。