楊 杰，戴萌娜，姜艷艷，郭 婧，徐偉平，張建華

（1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市疾病預防控制中心，山東 濰坊 261061；3.濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053）

我國衛(wèi)生人力資源總體不足且分布不均，培養(yǎng)醫(yī)師成本大、耗時長，看病難、看病貴的現(xiàn)狀在短時間難以解決。為此，我國自2009年開始探索實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，經(jīng)過多年試點改進，落實效果并不顯著。為提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的應(yīng)用性，本文運用SWOTCLPV模型對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境進行定性、定量分析，找出關(guān)鍵影響因素并提出對策建議。

1 SWOT- CLPV模型

SWOT分析是指對主體內(nèi)部優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）及外部機會（Opportunity）和威脅（Threat）的定性分析[1]。SWOT-CLPV模型是在SWOT分析的基礎(chǔ)上，定量分析研究對象S、W、O、T這四種因素相互作用下，變化產(chǎn)生的“杠桿效應(yīng)”(Leverage)、“抑制性”(Control)、“脆弱性”(Vulnerability)、“問題性”(Problem)。SWOT-CLPV模型分析可在SWOT分析的基礎(chǔ)上找出對主體發(fā)展有利、值得推廣的因素，以及對主體不利、應(yīng)該修正的因素，發(fā)現(xiàn)存在的問題并找出解決辦法[2]。

2 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT矩陣分析（見圖1）

2.1 優(yōu)勢

①存在多點執(zhí)業(yè)行為基礎(chǔ)。我國存在與多點執(zhí)業(yè)相似的多種形式醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)行為，主要包含合法的兼職、外出會診和違法的“走穴行為”等[3]。②迎合醫(yī)生實現(xiàn)自身價值的訴求。醫(yī)師可以通過多點執(zhí)業(yè)累積臨床經(jīng)驗、樹立個人品牌、增加合理收入，從而體現(xiàn)自身價值。③滿足患者就近獲得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)需求。隨著生活水平的提高不斷增加滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)需求，多點執(zhí)業(yè)促進醫(yī)療人力資源下沉，可提高優(yōu)質(zhì)診療可及性。④符合基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展需要。目前，我國基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源缺乏、診療水平整體較低，多點執(zhí)業(yè)通過促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流動實現(xiàn)先進診療技術(shù)共享，可以有效促進基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)及診療項目開展[4]。

2.2 劣勢

①配套機制尚未完善。主要表現(xiàn)為多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管與評價機制、激勵與督促機制、責任分擔機制等不完善[5]。②診療質(zhì)量難以保障。由于基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)軟硬件設(shè)施不完善、診療服務(wù)缺乏連續(xù)性及個別醫(yī)生的趨利行為等，導致診療質(zhì)量得不到保障。③執(zhí)業(yè)監(jiān)管難度增加。依據(jù)原有的定點執(zhí)業(yè)監(jiān)管模式，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)以外的診療行為無法得到有效監(jiān)管，因此，亟需創(chuàng)設(shè)一套完善的多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管機制保障相關(guān)各方的利益。④第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的利益受損。多點執(zhí)業(yè)難免會導致第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)人才流出、患者分流、醫(yī)生工作質(zhì)量和效率下降等問題[6,7]。

2.3 機會

①國家政策的支持。2009年下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出，穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才橫向和縱向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。之后又相繼下發(fā)多份相關(guān)文件，使多點執(zhí)業(yè)的實施得到政策保障。②分級診療的推進。2009年新醫(yī)改提出要逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的就診秩序，到2017年,全國分級診療試點城市已占地市級以上城市的94.7%[8]。分級診療制度可以有效促進大醫(yī)院的患者分流，為多點執(zhí)業(yè)提供病源基礎(chǔ)。③醫(yī)療人力資源分布不合理。長期以來，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才主要集中于東部沿海地區(qū)和公立大醫(yī)院，而貧窮偏遠地區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)相對貧乏[9]。

2.4 威脅

①法律法規(guī)尚不完善。2017年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》就多點執(zhí)業(yè)注冊問題進行了界定，但其上位法《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并未進行修訂且缺少相關(guān)實施細則[10]。②醫(yī)院管理及人事制度的限制。不論過去的編制審批制管理模式，還是近幾年推行的編制備案制管理模式，均未破除編制管理對醫(yī)生身份的束縛[11]。公立醫(yī)院出于自身長遠發(fā)展、培養(yǎng)成本等方面的考慮，其設(shè)立的人事管理、薪酬分配、考核評價制度限制了編制內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由[12]。③傳統(tǒng)的就醫(yī)理念。隨著人民群眾健康意識和健康需求的不斷提高，我國患者逐漸形成了只要生病就進大醫(yī)院的就醫(yī)理念。

圖1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策SWOT矩陣

3 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV分析

3.1 杠桿效應(yīng)分析

內(nèi)部優(yōu)勢如實現(xiàn)醫(yī)生的自身價值、滿足群眾對優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的需求、促進基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展可以充分撬動外部機會，促進多點執(zhí)業(yè)的實施。由于我國醫(yī)療人力資源分布過于集中而不能滿足人民群眾不斷增加的診療服務(wù)需求，因此，國家頒布了多項相關(guān)政策法規(guī)以建立寬松的多點執(zhí)業(yè)政策環(huán)境來提高醫(yī)生參與的積極性。大量醫(yī)療人才參與多點執(zhí)業(yè)，可使人民群眾就近獲得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，同時還可為分級診療的推進提供人力資源支撐。分級診療制度實施可以促進患者分流，減輕多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作負擔，并為基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)提供病源基礎(chǔ)（見表1）。

3.2 抑制性分析

多點執(zhí)業(yè)當前存在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的利益受損，使外部機會受到較大抑制，阻礙了多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)行。醫(yī)生作為醫(yī)院診療工作開展的主體，是醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力，多點執(zhí)業(yè)將會導致第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)人才及核心診療技術(shù)的流出，進而造成醫(yī)院核心競爭力下降[6,7]?；颊咴诙帱c執(zhí)業(yè)引導下到基層和非公立醫(yī)療機構(gòu)就診，會造成第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的患者分流、經(jīng)濟效益下降[6,7]。因此，即使國家頒布了多項多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策及措施，如果無法改變第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)管理層的保守態(tài)度，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)則仍難落實（見表1）。

3.3 脆弱性分析

主要體現(xiàn)為在外部威脅的作用下，迎合醫(yī)生實現(xiàn)自身價值訴求的優(yōu)勢得不到充分發(fā)揮。在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修訂之前，醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的合法性仍會心存顧慮[10]。在現(xiàn)行編制管理模式下，如未獲得所屬單位的支持，醫(yī)生或因擔心自己的職稱晉升、繼續(xù)教育、評獎評優(yōu)等受到不公待遇而不敢多點執(zhí)業(yè)。傳統(tǒng)就醫(yī)理念導致患者多集中于公立大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)量較低，醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)來實現(xiàn)個人價值的訴求無法得到滿足（見表2）。

3.4 問題性分析

配套機制尚未完善的劣勢是當前多點執(zhí)業(yè)實施過程中存在的主要問題，只有將劣勢轉(zhuǎn)化才能避免外部威脅帶來的風險。在相關(guān)法律法規(guī)尚未完善的情況下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責任劃分不清晰、責任分擔方式不明確，多點執(zhí)業(yè)相關(guān)各方的利益將難以得到保障。由于具有多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在各自醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)擔負著臨床診療、教學、科研等多項任務(wù)，導致其本身沒有時間和精力參與多點執(zhí)業(yè)[6,7]，而醫(yī)療機構(gòu)的管理和人事制度則進一步限制了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由，阻礙了其參與多點執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院本身就存在醫(yī)療人力資源不足的問題，人民群眾生病到大醫(yī)院就診的傳統(tǒng)就醫(yī)理念更加重了公立大醫(yī)院診療工作負擔，在沒有激勵和督促機制的作用下，公立醫(yī)院必然對本院醫(yī)生參與多點執(zhí)業(yè)持保守態(tài)度（見表2）。

表1 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV矩陣

表2 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV矩陣

4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施的優(yōu)化路徑

4.1 進一步完善法律法規(guī)體系，規(guī)范多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管

應(yīng)盡快對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進行修訂，明確多點執(zhí)業(yè)的合法性，同時明確醫(yī)師和各醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)分攤機制[5]。國家衛(wèi)生健康委員會等主管部委應(yīng)出臺配套法規(guī)，制定具體可操作的多點執(zhí)業(yè)申請、審核、管理、評價機制，并對醫(yī)療責任劃分及承擔方式等問題進行界定，建立完善的多點執(zhí)業(yè)法律體系。加強行政監(jiān)管，建立多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師年檢機制，綜合醫(yī)師在多個機構(gòu)間的業(yè)務(wù)量、診療效果及患者滿意度等指標對其進行評審，評審不合格者取消其多點執(zhí)業(yè)資格[13]；建立區(qū)域性或全國性的多點執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)，詳細記錄參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置、診療項目開展情況和醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)時間地點、繼續(xù)教育、獎懲等信息。探索實施行業(yè)內(nèi)部監(jiān)管機制，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理可借鑒昆明市衛(wèi)生人才分中心建設(shè)的模式[12]，由行業(yè)協(xié)會依托衛(wèi)生行政部門進行代管，可有效降低醫(yī)院的管理成本。推行多點執(zhí)業(yè)社會評價，建立多點執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)社會開放模塊，以方便患者查詢、預約，并對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)進行評價監(jiān)督。

4.2 改革醫(yī)院管理機制，減少第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)阻力

建立醫(yī)師分類管理模式，根據(jù)醫(yī)生參加多點執(zhí)業(yè)的意愿，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行編制備案制管理和雇傭合同制管理。備案制管理模式參照《關(guān)于印發(fā)創(chuàng)新事業(yè)單位機構(gòu)編制管理方式意見的通知》等相關(guān)文件的要求，醫(yī)院自主確定人員編制，事后進行報備[11]。參與多點執(zhí)業(yè)的中級職稱以上醫(yī)師的人事檔案、交流培訓、保險繳納、監(jiān)管評價、職稱晉升等相關(guān)事宜移交行業(yè)協(xié)會進行管理。醫(yī)院聘用多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師需在行業(yè)協(xié)會備案，并通過簽訂雇傭合同的方式對其進行管理。在合同簽訂時，可借鑒云南省腫瘤醫(yī)院的做法[14]，明確規(guī)定醫(yī)師的執(zhí)業(yè)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)時間、薪資報酬、醫(yī)療事故責任分擔及對醫(yī)師的診療質(zhì)量要求等。在醫(yī)師分類管理模式下，可以有效減輕醫(yī)院人事管理的負擔及培養(yǎng)成本，進行多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師將不再受到第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的體制限制，充分釋放有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源。

4.3 加快配套機制建設(shè)，調(diào)動受益群體參與積極性

建立醫(yī)療風險分擔機制，通過簽訂多點執(zhí)業(yè)雇傭合同明確醫(yī)療事故的責任劃分、賠償?shù)葐栴}；促進醫(yī)療風險社會化分擔，研究創(chuàng)新醫(yī)療責任險種，擴大醫(yī)療責任保險保障范圍，要求參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須購買醫(yī)療事故強制責任險。合理安排多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作量，限定執(zhí)業(yè)區(qū)域及醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，統(tǒng)籌制定醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作職責，保證醫(yī)生有足夠的時間和精力完成多點執(zhí)業(yè)任務(wù)[13]。建立激勵和督促機制，實施公立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)績效考核，將醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)行情況與政府補貼、等級評審及管理層的獎懲、任免等掛鉤[15]。隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)職稱要求放寬至中級及以上，可考慮增加副高級職稱以上評審的基層醫(yī)療服務(wù)年限要求，并制定與之相符的評審細則。加快構(gòu)建分級診療制度,轉(zhuǎn)變?nèi)嗣袢罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)理念，在國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的需要配置所需藥物以滿足基層首診和康復診療服務(wù)需求，合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保起付線和支付比例來促進分級診療實施。