王丹

（中鐵十二局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

膽囊癌作為消化道惡性腫瘤之一，其預(yù)后效果極差，同時伴隨著的惡性程度也相對較高，膽囊癌發(fā)病極為隱匿，通?；颊咴谠缙诘呐R床表現(xiàn)特異性極為不明顯，極易通過淋巴道或血行轉(zhuǎn)移[1]?；颊咴诮?jīng)體檢等發(fā)現(xiàn)右上腹出現(xiàn)包塊、疼痛、黃疸以及進(jìn)行性消瘦等情況時，一般已經(jīng)處于膽囊癌的晚期，極難得到有效的根治方法[2]。目前臨床治療中，手術(shù)治療是治療膽囊癌的首選方法，通常采用膽囊癌根治性手術(shù)以提高患者生存率。但有研究表示，膽囊癌的治愈性切除率約為30%左右，同時5年生存率約為5～40%[3]。本次研究針對我院2015年10月至2019年10月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌的48例患者的臨床表現(xiàn)及病理特征進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)與病理學(xué)特征及其與患者預(yù)后間所存在的相關(guān)性，為膽囊癌的治療效果提出具有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理我院于2015年10月至2019年10月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌的48例患者臨床病理資料，回顧性分析膽囊癌臨床病理學(xué)特征和其預(yù)后的相關(guān)性；48例膽囊癌患者中，男性22例，女性26例，男女比例11:13，年齡50～80歲，平均（65.59±11.84）歲。其中有37例患者明確具有膽囊炎以及膽結(jié)石的病癥；同時在所有患者中最為常見的臨床癥狀則是右上腹部疼痛，占89.58%（43/48）；其次是黃疸，占54.17%（26/48）；右上腹包塊，占22.92%（11/48）。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均于術(shù)前采取常規(guī)B超、CT檢查，其準(zhǔn)確率為86.14%；必要時MRI檢查。B超觀察膽囊病變情況及觀察病變組織血流情況有助于檢查患者是否存在癌變；CT檢查若是癌變時是厚壁型、結(jié)節(jié)型或是實(shí)變型等，以及病變組織血供情況是否肝侵犯或有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；MRI主要判斷病變程度及是否肝侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 病理學(xué)檢查

所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查后得知，48例患者中有42例患者為腺癌，占87.50%（42/48）；2例患者為腺鱗癌，占4.17%（2/48）；4例患者為腺瘤癌變，占8.33%（4/48）。其中所有患者腫瘤分化程度為13例低分化、15例中分化、20例高分化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有20例（20/48），占41.67%；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者有28例（28/48），占58.33%；Nevin分期情況分別有20例S4～S5期、8例S3期、20例S1～S2期；同時在術(shù)后隨訪中，有40名患者死亡，占83.33%（40/48）?；颊咂骄嫫跒椋?4.79±16.18）個月，其中患者腫瘤分化程度以中高分化較多，猜測可能與患者術(shù)前將已良性膽囊疾病進(jìn)行就診從而導(dǎo)致病變發(fā)現(xiàn)較早有關(guān)；術(shù)前超聲檢查及影像學(xué)檢查，及術(shù)后病理學(xué)診斷并準(zhǔn)確分期，可指導(dǎo)患者治療方案的制定及預(yù)后評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

整理收集患者臨床及病理學(xué)資料，并使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，（±s）表示計(jì)量資料，并以t對其進(jìn)行檢驗(yàn)；（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌腫瘤分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度以及Nevin分期和患者預(yù)后間的關(guān)系

低分化程度患者的術(shù)后存活情況顯著低于高分化以及中分化患者術(shù)后存活情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴轉(zhuǎn)移者術(shù)后存活情況顯著低于無淋巴轉(zhuǎn)移者術(shù)后存活情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；癌腫侵及全層患者術(shù)后存活情況顯著低于侵及粘膜層以及肌層患者術(shù)后存活情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S4～S5期患者術(shù)后存活情況低于S1～S2期以及S3期患者其術(shù)后存活情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 48例膽囊癌患者分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度、Nevin分期和患者預(yù)后間的關(guān)系分析（±s）

表1 48例膽囊癌患者分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度、Nevin分期和患者預(yù)后間的關(guān)系分析（±s）

因素 n術(shù)后生存時間（月） P分化程度 低分化 13 4.24±3.27 ＜0.05（與高、中分化比較）中分化 15 19.45±14.03高分化 20 42.35±30.51淋巴轉(zhuǎn)移 無 28 38.06±17.49有 20 7.43±4.49浸潤程度 漿膜層 22 12.34±4.02 ＜0.05（與粘膜層比較）肌層 15 26.64±5.03 ＜0.05（與粘膜層比較）粘膜層 11 66.14±7.96 Nevin分期 S4～S5 20 4.27±2.09 ＜0.05（與 S1～S2 比較）S3 8 24.67±9.35 S1～S2 20 45.35±8.77

2.2 COX風(fēng)險單因素分析

膽囊癌患者的年齡、性別、分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度以及Nevin分期能明顯干預(yù)患者術(shù)后預(yù)后情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 48例患者COX風(fēng)險單因素分析

2.3 COX風(fēng)險多因素分析

分化程度以及Nevin分期均為具有獨(dú)立預(yù)后因子，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Nevin分期的危險度最大，見表3。

表3 COX風(fēng)險多因素分析

3 討論

膽囊癌在早期的診斷極為困難，隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，其在臨床中逐漸廣泛應(yīng)用，但是由于膽囊癌早期特異性極少，其與膽道良性疾病之間極難分別，往往患者在確診時就已處于膽囊癌晚期[4]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，B超檢查膽囊癌的診斷符合率僅僅在76.16%左右。而本次研究中，經(jīng)B超和CT檢查其診斷符合率僅為86.14%左右。因此，常見的檢查手段如B超、CT、MRI等，對于膽囊癌的診斷均具有局限性[5]。

膽囊癌患者中，獲得長期生存的患者多因在臨床中診斷為膽道良性病變，在切除后病理檢查為膽囊癌。本次研究中，Nevin分期S1～S2期患者的預(yù)后情況顯著優(yōu)于S4～S5期患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨后通過相關(guān)檢查，S1～S2期患者的病理分級均是中分化和高分化患者，而腫瘤低分化程度的患者多為膽囊癌中晚期患者[6]。由此可知，早期膽囊癌的腫瘤細(xì)胞有著較為緩慢的生長速度，為患者行根治術(shù)提供了更好的機(jī)會；另外，突破漿膜的晚期膽囊癌患者，其疾病發(fā)展極快[7]。膽囊癌患者通常會與膽囊炎合并膽結(jié)石癥或者膽囊息肉一并存在，常常受結(jié)石或者息肉存在所掩蓋而干擾判斷，行膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌；或者膽囊結(jié)石的

長期存在刺激膽囊壁增生增厚，從而誘發(fā)膽囊癌的發(fā)生，因此在臨床中易將膽結(jié)石癥的診斷結(jié)果與膽囊癌所混淆，并忽略了膽囊癌的存在。在本次研究中，通過對膽囊癌預(yù)后和其臨床病理特征如年齡、性別、分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度以及Nevin分期等進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，其中分化程度以及Nevin分期均為獨(dú)立預(yù)后因子，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，在臨床診斷檢查中應(yīng)提高對膽囊癌重視度和警覺性，定期隨訪具有高危因素的患者，并對膽結(jié)石的變化和膽囊壁的變化進(jìn)行密切觀察，同時對懷疑存有膽囊癌患者采取根治術(shù)治療[8]。綜上所述，通過對膽囊癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，能有效改善患者預(yù)后情況，同時疾病分化程度以及Nevin分期情況是膽囊癌具有重要意義的獨(dú)立預(yù)后因子；重視膽囊癌早期的診斷，聯(lián)合經(jīng)B超和CT檢查，必要時MRI檢查提高診斷準(zhǔn)確率，并行根治性手術(shù)治療，能有效提高患者預(yù)后及生存率；尤其膽囊癌術(shù)前影像學(xué)檢查加術(shù)后病理診斷及臨床分期，可以指導(dǎo)治療方案制定和預(yù)后評估，從而做到個體化精準(zhǔn)治療，提高患者生存率；除此之外，保持對膽囊癌治療措施的積極探索，例如免疫治療、生物治療等，進(jìn)一步提高臨床治療膽囊癌的效果。