程淑珍，湯兵輝，王 玉

(1.南昌市第三醫(yī)院超聲科，南昌 330009； 2.江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006)

原發(fā)性乳腺淋巴瘤雖然與臨床常見的乳腺浸潤性癌同屬乳腺惡性腫瘤，但其預(yù)后及治療的方式卻完全不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷至關(guān)重要。原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖具有一定的特征，但都缺乏特異性。本研究采用2013版美國放射學(xué)會乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類，觀察多個綜合指標(biāo)，分析原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖特征，并與乳腺浸潤性癌進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012—2017年南昌市第三醫(yī)院確診為原發(fā)性乳腺淋巴瘤的病例20例25個病灶，選取同期確診為乳腺浸潤性癌21例21個病灶，所有患者均有病理結(jié)果?；颊呔鶠榕?，確診為原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者的中位年齡(四分位間距)為47.50(52.00～55.50)歲，確診為乳腺浸潤性癌患者的中位年齡(四分位間距)為51.00(47.00～67.00)歲，2組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

囑患者平臥位，雙側(cè)手臂上舉，自然置于頭部上方或兩側(cè)，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，使用GE LOGIQ E9及GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為7～13 MHz)對病變進行多切面掃查。對乳腺病灶先進行乳腺常規(guī)二維超聲檢查，完畢后切換至超聲彈性成像模式，在病變部分感興趣區(qū)完成彈性掃查。

1.2.2 圖像分析

依據(jù)2013版BI-RADS進行分析。分別從腫塊的方位(平行/非平行)、回聲模式(無回聲/低回聲/不均勻回聲/囊實復(fù)合回聲)、后方回聲(增強/衰減/混合回聲改變)，鈣化(有/無)，相關(guān)特征的血管供血(腫塊內(nèi)部血供/邊緣血供/無血供)，彈性評估(3分/4、5分)，BI-RADS分類(3—4A/4B—5類)等分析。最后將所有二維及彈性成像超聲資料圖像存儲于儀器硬盤以供評估分析。所有病例檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料比較采用pearson卡方檢驗，若理論數(shù)T<1或n<40，則用Fisher精確概率法進行檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的生長方位、回聲模式、邊緣、后方回聲

生長方位：原發(fā)性乳腺淋巴瘤多數(shù)為平行生長(22/25)，而乳腺浸潤性癌多數(shù)為非平行生長(12/21)；回聲模式：原發(fā)性乳腺淋巴瘤不均勻回聲占多數(shù)(15/25)，而乳腺浸潤性癌均為低回聲(2/21)；后方回聲增強：原發(fā)性乳腺淋巴瘤(13/25)高于乳腺浸潤性癌(10/21)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌病灶的生長方位、回聲模式、邊緣、后方回聲比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 原發(fā)性乳腺淋巴瘤與乳腺浸潤性癌的聲像圖對比 個

2.2 鈣化

原發(fā)性乳腺淋巴瘤有1例有鈣化，乳腺浸潤性癌9例出現(xiàn)鈣化，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 相關(guān)特征的彈性成像和血管供應(yīng)

彈性成像：原發(fā)性乳腺淋巴瘤為3分占21/25，浸潤性乳腺癌均為4、5分21/21，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；血管供應(yīng)：原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部較豐富血供，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 BI-RADS分類

原發(fā)性乳腺淋巴瘤多為不均勻回聲、平行生長方位、后方回聲以增強及無改變?yōu)橹?，彈性評估3分，BI-RADS分類在3和4A類；浸潤性乳腺癌低回聲、非平行生長、邊緣回聲不光整、后方回聲以增強、衰減為主，可見鈣化，彈性評估4—5分，BI-RADS分類多為4B、4C、5類。見表1。

3 討論

原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床罕見，僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.12%～0.53%[1]，臨床主要表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，單側(cè)多見，生長較迅速。腫塊多為單個孤立性。乳頭受累者極罕見。少數(shù)患者局部皮膚受累，使病變部位皮膚固定，伴炎癥性改變。伴全身癥狀者少見。原發(fā)性乳腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)乳腺為淋巴瘤的首發(fā)部位；2)除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)外，無其他部位淋巴瘤病變；3)腋窩淋巴結(jié)病變在乳腺病變之后或同時出現(xiàn)；4)病變內(nèi)有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴結(jié)可侵及乳腺小葉及導(dǎo)管，但無惡性乳腺上皮組織的證據(jù)；5)所有病例的胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺結(jié)果正常[2]。本研究20例為原發(fā)性乳腺淋巴瘤，其聲像圖特點與其病理學(xué)基礎(chǔ)密切相關(guān)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤病理類型中以彌漫性大B細胞淋巴瘤較為常見[3]，其病理表現(xiàn)為瘤細胞較單一，大小較一致，呈彌漫不均勻分布，與類圓形、不均勻回聲的超聲表現(xiàn)相吻合。病理切片上淋巴瘤細胞周圍環(huán)繞的脂肪及纖維組織，與超聲聲像圖上不均勻回聲相對應(yīng)。而乳腺癌的超聲聲像圖多表現(xiàn)為低回聲、可見微鈣化、邊緣回聲不光整可見毛刺等，與其病理特點中實質(zhì)向周圍組織浸潤及伴有不同程度的間質(zhì)纖維反應(yīng)性增多、腫瘤間質(zhì)的膠原纖維成分增多、排列紊亂密切相關(guān)，超聲表現(xiàn)為腫塊后方回聲衰減。其中腫塊內(nèi)有無鈣化及后方回聲有無衰減可作為原發(fā)性乳腺淋巴瘤與浸潤性乳腺癌的主要鑒別點。

原發(fā)性乳腺淋巴瘤與浸潤性乳腺癌雖同屬乳腺惡性腫瘤，但兩者聲像圖表現(xiàn)明顯不同。1)回聲模式：本研究中原發(fā)性乳腺淋巴瘤25個病灶中低回聲6個(24.0%)，不均勻回聲15個(60.0%)，囊實性復(fù)合回聲3個(12.0%)，無回聲1個(4.0%)；浸潤性乳腺癌低回聲21例(100.0%)，不均勻回聲0例(0.0%)，囊實性復(fù)合回聲0例(0.0%)，無回聲0例(0.0%)，2種腫瘤的回聲模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤以不均勻回聲及低回聲為主，與沈偉橙等[4]研究類同。這主要與淋巴瘤的病程及病理類型相關(guān)，若是淋巴瘤的早期由良性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)變來的，其淋巴組織尚未被破壞，其聲像圖特點類似淋巴結(jié)聲像圖，或不均勻回聲；若是淋巴瘤的晚期，即正常淋巴組織被完全破壞，其超聲聲像圖特點可呈囊實性復(fù)合回聲改變(封四圖1)。又由于腫瘤內(nèi)部彌漫大量異型增生的淋巴樣細胞及少許纖維結(jié)締組織，所以聲像圖多表現(xiàn)為不均勻回聲。而浸潤性乳腺癌常以單一的形式出現(xiàn)，少數(shù)混合其他組織類型，故超聲聲像圖上以較均勻的低回聲(封四圖2)居多。在后方回聲方面淋巴瘤以后方回聲增強和后方回聲無改變?yōu)橹?，而浸潤性乳腺癌以后方回聲增強及衰減為主。2)生長方位：原發(fā)性乳腺淋巴瘤是一種起源于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤，25%～50%發(fā)生于淋巴結(jié)以外的器官及組織，但發(fā)生在乳腺較為少見[5]。而浸潤性乳腺癌多起源于終末導(dǎo)管小葉單元，當(dāng)起源于前側(cè)和前外側(cè)腺葉時，大部分乳腺癌呈非平行生長[6]，本研究中非平行生長原發(fā)性乳腺淋巴瘤占3/25(12.0%)，浸潤性乳腺癌12/21(57.1%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3)鈣化：原發(fā)性乳腺淋巴瘤僅1個病灶出現(xiàn)鈣化[1/25(4.0%)]，浸潤性乳腺癌9個[9/21(42.9%)]；這與癌細胞代謝旺盛，其糖的有氧氧化和無氧氧化比正常細胞活躍，因為癌細胞內(nèi)有豐富的鈣、磷元素，很容易在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)形成鈣鹽沉積[7]。4)相關(guān)特征的血管供應(yīng)：原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部較豐富血供，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；彈性評估：原發(fā)性乳腺淋巴瘤多為3分占21/25(84.0%)，浸潤性乳腺癌均為4、5分占21/21(100.0%)，以往的研究[8-9]表明病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)，且乳腺惡性腫瘤的硬度程度是良性腫瘤的2～3倍；當(dāng)細胞惡變過程中產(chǎn)生的膠原纖維組織增多，彈性硬度也相應(yīng)增加，當(dāng)>75%時，聲像圖會表現(xiàn)出回聲衰減。5)BI-RADS分類：原發(fā)性乳腺淋巴瘤分類多為3和4A類，而浸潤性乳腺癌多為4B、4C、5類。

4 結(jié)論

原發(fā)性乳腺淋巴瘤的主要超聲表現(xiàn)，以不均勻回聲及低回聲為主，邊緣回聲尚光整，部分可見小分葉，后方回聲輕度增強或無明顯改變，內(nèi)部血流信號較豐富，無明顯鈣化，彈性評分較軟。此外，在進行BI-RADS-US評估時發(fā)現(xiàn)，PBL的一些超聲特征，如低回聲、圓形、邊緣回聲光整及后方回聲無明顯改變在良惡性腫瘤中具有較高重疊，缺乏毛刺、聲衰減、邊緣回聲模糊及微鈣化等乳腺癌典型征象，為術(shù)前診斷造成一定困難。但通過熟悉原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲特征與病理表現(xiàn)之間的相互聯(lián)系，結(jié)合本病發(fā)病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生病發(fā)病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生長迅速，皮膚及乳頭無明顯改變等臨床特點，能夠在術(shù)前得到較準(zhǔn)確的診斷，為臨床制訂治療方案提供有價值的信息。