杜哲明，游欣靈，占園嬌，鄧 莉

(1.武警江西省總隊(duì)醫(yī)院外一科，南昌 330030； 2.鄱陽縣人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 鄱陽 333100； 3.南昌市第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，南昌 330006)

痔病發(fā)病約占肛門直腸疾病的87.25%，是肛腸外科的多發(fā)病、常見病，臨床表現(xiàn)主要為肛周墜脹、疼痛、出血或嵌頓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前多認(rèn)為痔是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，手術(shù)是治療痔病的重要手段之一[2]。現(xiàn)臨床上治療痔病的手術(shù)多樣化，每種術(shù)式均有各自的適應(yīng)證。本研究探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、外剝內(nèi)扎術(shù)(M-M)、PPH+M-M和選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)+M-M等4種不同術(shù)式對(duì)中重度混合痔的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在武警江西總隊(duì)醫(yī)院住院治療的120例Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式的不同分為PPH組、M-M組、PPH+M-M組和TST+M-M組，每組30例。PPH組男17例，女13例；年齡24～64歲，平均(43.21±8.11)歲；病程1.2～16.2年，平均(6.01±2.37)年；疾病分度為Ⅲ度21例，Ⅳ度9例。M-M組男19例，女11例；年齡26～63歲，平均(44.07±8.37)歲；病程1.6～18.0年，平均(6.14±2.05)年；疾病分度為Ⅲ度23例，Ⅳ度7例。PPH+M-M組男16例，女14例；年齡23～64歲，平均(44.39±7.92)歲；病程1.9～17.4年，平均(6.17±2.27)年；疾病分度為Ⅲ度22例，Ⅳ度8例。TST+M-M組男18例，女12例；年齡26～63歲，平均(42.96±8.03)歲；病程1.8～18.2年，平均(6.20±2.09)年；疾病分度為Ⅲ度24例，Ⅳ度6例。4組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分度為Ⅲ—Ⅳ度；痔核為非環(huán)形脫出；保守治療效果差，需手術(shù)治療；肛門無明顯畸形及狹窄；患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：痔核為環(huán)狀脫垂；合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂等出口梗阻型便秘；合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，無法接受手術(shù)治療；妊娠期或月經(jīng)期女性。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)灌腸，采用折刀位，行椎管內(nèi)麻醉。

1)PPH組：患者實(shí)施PPH治療，采用肛管擴(kuò)張器充分?jǐn)U肛，拔出內(nèi)筒固定于肛門，在距齒狀線上3～4 cm的直腸黏膜處，采用2-0可吸收縫線順時(shí)針方向沿黏膜下層行荷包縫合或行降落傘式縫合。置入吻合器，張開吻合器置于直腸荷包縫合線的遠(yuǎn)側(cè)，兩線鉗夾牽引，同時(shí)旋緊吻合器，完成切割和吻合，保持20 s后取出吻合器。觀察吻合口是否完全以及有無出血，確定無誤后用可吸收線行“8”字縫扎，手術(shù)結(jié)束。

2)M-M組：患者實(shí)施M-M治療，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離外痔，充分剝離皮下曲張靜脈叢及結(jié)締組織，以中彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，7號(hào)絲線“回”字縫扎，剪去全部外痔核及部分內(nèi)痔，修剪切口止血，術(shù)畢敷料外覆傷口。

3)PPH+M-M組：患者實(shí)施PPH聯(lián)合M-M治療，其中PPH手術(shù)操作同PPH組，取出吻合器后，以組織鉗夾起剩余外痔部分皮膚，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離+銳性切除外痔。

4)TST+M-M組：患者實(shí)施TST聯(lián)合M-M治療，擴(kuò)肛后插入合適的肛門鏡，拔出內(nèi)芯并固定肛門鏡，充分顯露痔上黏膜，在齒狀線上3～4 cm采用2-0可吸收線進(jìn)行分段荷包縫合，再參照PPH完成黏膜環(huán)形切閉、外痔處理，取出吻合器后以組織鉗夾起剩余外痔部分皮膚，圍繞外痔核以電刀作“V”形放射狀切口，鈍性剝離+銳性切除外痔。

1.4 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。

2)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后出血、尿潴留和水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)情況比較

各組間手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組間術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中TST+M-M組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于其他3組(均P<0.05)。見表1。

表1 4組患者手術(shù)情況比較

2.2 4組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

各組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中TST+M-M組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他3組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討論

混合痔兼有內(nèi)痔、外痔的癥狀，如治療不到位，病情發(fā)展可引發(fā)膿腫、感染、壞死等嚴(yán)重后果。臨床認(rèn)為，如混合痔患者病情處于Ⅲ—Ⅳ度，手術(shù)是治療該疾病的主要方式。目前臨床對(duì)混合痔的手術(shù)方式較多，本研究比較PPH、M-M、PPH+M-M和TST+M-M等4種術(shù)式治療混合痔的效果。

本研究結(jié)果顯示，各組間手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明PPH+M-M和TST+M-M雖增加了手術(shù)操作，但并未增加手術(shù)時(shí)間。有部分研究[3]顯示PPH+M-M和TST+M-M手術(shù)時(shí)間延長，經(jīng)分析或因術(shù)中具體操作、術(shù)者術(shù)式的熟練程度差異所致。此外，本研究結(jié)果顯示，各組間術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中TST+M-M組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于其他3組(均P<0.05)。提示在術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面，相比于其他術(shù)式，TST更具優(yōu)勢(shì)。分析原因，M-M創(chuàng)面較多，但由于痔核區(qū)血供豐富，手術(shù)操作過程中極易發(fā)生搏動(dòng)而導(dǎo)致出血和滲血[4]。PPH雖術(shù)中采用電凝止血、“8”字縫扎止血，但術(shù)中需使用較多的鈦釘，導(dǎo)致吻合口出血量增加。TST采用剪斷黏膜橋結(jié)扎，加之術(shù)中出血點(diǎn)少，可有效止血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，各組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中TST+M-M組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他3組(P<0.05)。經(jīng)分析，M-M對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，因此患者術(shù)后預(yù)后較差、并發(fā)癥較高。PPH手術(shù)利用吻合器完成相關(guān)操作，使原本肛墊正常解剖位置得以有效恢復(fù)，但由于吻合口較低切除部分皮膚，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。而TST則在PPH基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，其保留了PPH術(shù)中上提、斷流的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又保留了正常組織，包括痔核間的黏膜橋及正常黏膜，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。

綜上所述，TST+M-M對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，是治療中重度痔病的一種個(gè)體化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化治療方法。