湯曾耀，劉繼文，梅寒穎

慢性心力衰竭是各種原因所致的心臟功能或結(jié)構(gòu)改變，會降低患者左心室充盈及射血能力，心臟血液輸出無法滿足機體組織代謝需要，是心血管疾病死亡的重要原因。冠心病是誘發(fā)慢性心力衰竭的重要原因，冠心病并慢性心力衰竭患者預(yù)后差，會降低患者運動耐量，增加患者死亡風(fēng)險，給患者家庭及社會帶來負(fù)擔(dān)［1］。目前冠心病并慢性心力衰竭治療主要以抑制心肌重構(gòu)及提高患者生活質(zhì)量為主，沙庫巴曲纈沙坦鈉作為慢性心力衰竭治療的新型藥物，可對血管緊張素受體及抑制腦啡肽酶發(fā)揮拮抗作用，已獲得了指南推薦［2］。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效及其對腦鈉肽（BNP）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者簽署知情同意書；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］中有關(guān)冠心病、慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ～Ⅳ級，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；（4）能夠耐受沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重瓣膜性心臟病或先天性心臟??；（2）癥狀性低血壓，收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）行為異常，或存在交流、認(rèn)知障礙，患有精神疾病；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（5）合并甲狀腺功能異常或糖尿??；（6）合并腫瘤疾??；（7）室壁瘤形成；（8）已行起搏器治療。

1.2 一般資料 選取九江市第一人民醫(yī)院2019 年8 月—2021年6 月收治的冠心病并慢性心力衰竭患者86 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43 例。對照組中男23 例，女20 例；年齡41～78 歲，平均（59.8±4.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～29 kg/m2；平均（24.06±0.98）kg/m2；NYHA 分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為10 例、22 例、11 例。觀察組中男26例，女17 例；年齡41～76 歲，平均（59.8±4.1）歲；BMI 18～28.5 kg/m2；平均（23.86±1.02）kg/m2；NYHA 分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為10 例、24 例、9 例。2 組性別、年齡、BMI、NYHA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 對照組予以利尿劑、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以沙庫巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Schweiz AG 生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20181248）治療，起始劑量為100 mg/次，2 次/d，治療2～4周后增加劑量至200 mg/次并維持，2 次/d。2 組均連續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后6 min 步行距離（6MWD）［4］。在一條長直封閉走廊過道上，折返點采用圓錐標(biāo)出，走廊的長距上每3 m 作一標(biāo)志，患者在安靜空氣流通的30 m 長筆直走廊來回行走6 min 停止，測定6 min 行走距離，2 次測定時間分別為治療前、治療12 周后。（2）比較2 組治療前后明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評分［5］，該評分范圍0～105 分，生活質(zhì)量與MLHFQ 評分間呈負(fù)相關(guān)，2 次評估時間分別為治療前、治療12 周后。（3）比較2 組治療前后BNP 水平。采集2 組空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心10 min 分離血清，BNP 水平采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀（Roche Cobase 411型）、電化學(xué)發(fā)光分析法測定，使用羅氏公司提供的檢測試劑盒，2 次測定時間分別為治療前、治療12 周后。（4）比較2 組治療前后心功能指標(biāo)〔LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏量（SV）、心輸出量（CO）〕：與上述相同時間點時采用心臟彩色多普勒超聲（Vivid E9 型，GE 公司提供）測定LVEF、LVEDD、SV、CO。（5）比較2組NYHA分級。治療12周后評估2組NYHA分級（Ⅰ～Ⅳ級），分級越高表明心力衰竭越嚴(yán)重。（6）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 6MWD、MLHFQ 評分及BNP 水平 治療前，2 組6MWD、MLHFQ 評分及BNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組6MWD 長于對照組，MLHFQ 評分、BNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后6MWD、MLHFQ 評分及BNP 水平比較（）

2.2 LVEF、LVEDD、SV、CO 治療前，2 組LVEF、LVEDD、SV、CO 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF、SV、CO 高于對照組，LVEDD 小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后LVEF、LVEDD、SV、CO 比較（）

2.3 NYHA 分級 觀察組治療后NYHA 分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.619，P＜0.05）。見表3。

表3 2 組NYHA 分級比較 ［例（%）］

2.4 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3 例（6.98%，頭暈2 例，低血壓1 例）；對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2 例（4.65%，頭暈、干咳各1 例）。2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

慢性心力衰竭作為一組復(fù)雜的臨床綜合征，患者多伴有運動耐量下降、肺體循環(huán)充血、心功能障礙等改變，其發(fā)生與冠心病間具有密切聯(lián)系［6］。慢性心力衰竭為冠心病的終末階段，具有發(fā)病病程較長且發(fā)病較為遲緩等特點，為心血管疾病死亡的重要原因。既往臨床多以短期控制治療方案為主，諸如強心、利尿及擴血管等治療以拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，以對心肌重構(gòu)的發(fā)生及發(fā)展進行抑制，改善患者預(yù)后［7］。

腦啡肽酶能夠降解多種血管活性肽，在心力衰竭的病理生理過程中發(fā)揮重要作用［8］。心力衰竭最新指南中指出，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可作為慢性心力衰竭治療的主要藥物［3］，該藥物屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，由腦啡肽酶抑制劑（NEPI）類藥物沙庫巴曲、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物纈沙坦按照1 ∶1 摩爾比例結(jié)合所得，能夠發(fā)揮NEPI類藥物、ARB 類藥物的雙重作用，對血管緊張素受體及腦啡肽酶進行抑制，發(fā)揮舒張血管及利尿、利鈉的作用，以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)［9-10］。6MWD 已在臨床廣泛應(yīng)用，可對中重度肺臟、心臟疾病患者的病情發(fā)展、運動耐量進行評估，監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)，也可對患者某個時間節(jié)點的功能狀態(tài)進行評估，對患者預(yù)后進行預(yù)測［11］。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，BNP 由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，具有拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，對交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抑制效果，保護心臟，待心室負(fù)荷過重或擴張時，會增加BNP 分泌［12-13］。BNP 已成為臨床上公認(rèn)的慢性心力衰竭血漿標(biāo)志物，能夠為慢性心力衰竭早期診斷、病情及治療效果的評估提供依據(jù)［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組6MWD 較對照組長，MLHFQ 評分及BNP 水平較對照組低，LVEDD 較對照組小，LVEF、SV、CO 較對照組高，NYHA 分級優(yōu)于對照組，且2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率相近。李江等［15］研究指出，觀察組治療6 個月后LVEF 為（38±4）%、6MWD為（325±70）m 均優(yōu)于對照組，觀察組6 個月內(nèi)因心力衰竭再入院率（21.3%）低于對照組，沙庫巴曲纈沙坦鈉片用于高原地區(qū)高血壓慢性心力衰竭患者治療中能夠改善患者運動耐量及生活質(zhì)量，增強患者心功能，本研究結(jié)果與之較為相似。提示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上輔以沙庫巴曲纈沙坦鈉有利于改善冠心病并慢性心力衰竭患者心功能，降低BNP 水平，改善NYHA 分級及運動耐量，有利于控制患者病情，且臨床應(yīng)用安全性高，對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要影響。但本研究中僅納入86 例冠心病并慢性心力衰竭患者，樣本量較小，且觀察時間短，還有待臨床進行大樣本量、多中心研究以深入探討沙庫巴曲纈沙坦鈉在冠心病并慢性心力衰竭治療中的確切療效，以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效確切，可有效降低BNP 水平，改善心功能，提高運動耐量及生活質(zhì)量，且安全性較高。