侯素平

患者女性，36歲。因“無明顯誘因咳嗽，偶有咳痰、胸悶不適4年”入院。CT檢查示左肺下葉囊性占位(圖1)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物位于左后縱隔，大小8.0 cm×8.0 cm×7.0 cm，壁厚，張力高，與左肺下葉、主動脈、壁層胸膜關(guān)系緊密。腫物與周圍組織粘連，腫物基底處與主動脈緊密無間，保留部分主動脈基底處囊壁，移除腫物。患者術(shù)后未行放、化療，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 胸部CT示左肺下葉囊性占位(箭頭)

病理檢查眼觀：囊壁樣組織3塊，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm～8.0 cm×4.0 cm×0.5 cm，內(nèi)外壁光滑，其中中者囊壁上局部見突起，大小2.0 cm×1.5 cm×0.6 cm，突起切面實性，呈灰白、灰紅色，質(zhì)軟。另見軟組織2塊，大小1.0 cm×1.0 cm×0.6 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm。鏡檢：腫瘤組織排列以乳頭、假乳頭結(jié)構(gòu)為主(圖2)，間質(zhì)血管豐富并充血，可見囊性變。部分區(qū)域可見腫瘤細胞圍繞中心腔隙排列呈菊形團或放射狀附著于血管形成假菊形團結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞核位于頂端，胞質(zhì)朝向中心腔隙或血管腔，形成無核區(qū)(圖3)。腫瘤細胞豐富呈短梭形，形態(tài)較一致，胞質(zhì)嗜伊紅，細胞核呈圓形或卵圓形，核仁可見，核分裂象不多。免疫表型：腫瘤細胞vimentin、CD56、ER、PR均呈陽性，CK(AE1/AE3)、WT-1局灶陽性，AFP、PLAP、CD117、CD99、Syn、NSE、CgA、Calretinin、CD3、CD20、CD45、CD34均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約2%。北京協(xié)和醫(yī)院會診補充免疫組化標(biāo)記：GFAP(圖4)、vimentin、Fli-1均呈陽性，Nestin、S-100、EMA均局灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)約3%。

②③④

病理診斷：(左后縱隔)傾向生殖細胞源性腫瘤(卵黃囊瘤？)，建議會診。北京協(xié)和醫(yī)院會診補充免疫表型，最后診斷：(左后縱隔)室管膜瘤(WHO Ⅱ級)。

討論顱脊髓外原發(fā)性室管膜瘤非常罕見，最常見的部位是骶尾部，而發(fā)生于后縱隔的室管膜瘤極為罕見，目前國內(nèi)外僅見10例報道[1-8]，加上本例，總計11例?；颊叨嘁虮巢刻弁础⒉贿m或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)就診，由于腫物多位于后縱隔脊椎旁，臨床和影像學(xué)上易誤診為神經(jīng)源性腫瘤。本例發(fā)生于左后縱隔，出現(xiàn)無明顯誘因的咳嗽、胸悶不適等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示與左肺下葉關(guān)系緊密，術(shù)前誤診為左肺下葉囊性占位。

由于縱隔原發(fā)性室管膜瘤(primary mediastinal ependymoma, PME)缺乏特異性的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，確診完全依靠術(shù)后病理檢查。腫瘤一般與鄰近器官、組織分界清楚。鏡下組織學(xué)形態(tài)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤相似，腫瘤組織形態(tài)多樣，可有微囊性、囊性、實性、乳頭及假乳頭狀、小梁狀和篩狀等結(jié)構(gòu)。多數(shù)病例中均可見菊形團或假菊形團，在血管或中心腔隙周圍可見無核區(qū)的特征性結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞大小相對一致，呈短梭形、圓形或卵圓形，可有輕～中度異型性，核仁可見，核分裂少見。Idowu等[9]研究顯示，PME與顱內(nèi)室管膜瘤在免疫表型上有一些相似之處，如特征性地表達GFAP，不表達Syn和CgA；PME還具有重要的特征性免疫表型，即通常ER、PR均呈彌漫強陽性，但CD99與ER、PR的表達相反，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤CD99通常呈強而完整的胞膜陽性，而PME常表現(xiàn)為微弱且不完整的胞膜陽性。本例免疫表型與Idowu等的結(jié)果一致，即GFAP、ER、PR均呈彌漫強陽性，Syn、CgA和CD99均為陰性。

PME的組織起源目前仍有爭議，一部分學(xué)者認為其起源于胚胎發(fā)育早期卵黃囊向泌尿生殖嵴移動過程中遺留的全能型原始生殖細胞，屬于高度特異的單胚層畸胎瘤[2,10]；而另一部分學(xué)者則認為與骶尾部室管膜瘤起源類似，可能來源于胚胎發(fā)育時期在縱隔中迷走的室管膜殘余組織[6,11]。鑒于文獻報道的所有PME病例及本例腫物均位于后縱隔，而縱隔部位的畸胎瘤一般好發(fā)于前縱隔，似乎后一種解釋更為合適；但鑒于免疫表型上的特征(通常彌ER、PR均呈彌漫強陽性)，似乎又比前一種解釋更為合適，因此PME的組織起源仍需更多的深入研究。

由于原發(fā)于縱隔部位的室管膜瘤極為罕見，又缺乏特異的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，且其鏡下腫瘤組織形態(tài)多樣，易誤診，提示其鑒別診斷廣泛且困難，主要需與以下腫瘤鑒別：(1)A型胸腺瘤：好發(fā)于前上縱膈，腫瘤組織可出現(xiàn)菊形團，但通常缺乏室管膜瘤中特征性的無核區(qū)結(jié)構(gòu)。A型胸腺瘤表達CK(AE1/AE3)，不表達GFAP。(2)胃腸道間質(zhì)瘤：腫瘤細胞表達CD117、DOG1和CD34，不表達GFAP。(3)惡性間皮瘤：腫瘤組織形態(tài)多樣，表達Calretinin、WT-1、CK5/6等間皮標(biāo)記。(4)惡性外周神經(jīng)鞘瘤：腫瘤細胞呈漩渦狀、束狀或條索狀排列，細胞異型性明顯，表達S-100，但部分病例GFAP可灶狀表達，而PME彌漫強表達GFAP、ER和PR。(5)含室管膜瘤成分的縱隔畸胎瘤：好發(fā)于前縱隔[12]，除了室管膜瘤成分外，還可見其他多個胚層來源的組織。本例患者的診斷過程經(jīng)歷了從影像學(xué)誤診為左肺下葉囊性占位，到病理診斷誤診為生殖細胞源性腫瘤(卵黃囊瘤？)，最后經(jīng)會診補充免疫組化染色，最終診斷為左后縱隔室管膜瘤(WHO Ⅱ級)。結(jié)合本例的診斷過程和文獻報道，提示病理診斷醫(yī)師，當(dāng)所用常規(guī)一、二線甚至三線免疫組化指標(biāo)均不能明確診斷時，需想到該病的可能，擴大篩選范圍，聯(lián)合檢測GFAP、ER、PR的免疫組化染色。

文獻報道PME患者均經(jīng)過外科手術(shù)治療，術(shù)后輔助治療的經(jīng)驗較少。已有研究證實，無論中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源的惡性腫瘤ER是否表達，大劑量使用他莫昔芬治療可能對其均有療效[13]。目前尚無顱脊髓外室管膜瘤應(yīng)用他莫昔芬治療的報道，由于其組織學(xué)類型的特殊性和腫瘤細胞強表達ER、PR的特征，結(jié)合Yoffe等[13]的研究推測，大劑量使用他莫昔芬可能對PME患者的治療有一定作用。文獻報道進行術(shù)后隨訪的8例PME中，6例均無瘤生存(隨訪時間12～108個月)，1例于22個月后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，1例于4個月后死于手術(shù)并發(fā)癥。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未給予放、化療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。根據(jù)現(xiàn)有的臨床病理資料，PME是一種生長相對較緩慢的低度惡性腫瘤，患者需要定期隨訪。