李國(guó)平，陳萬紫

Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma, BL)屬于高度侵襲性淋巴瘤，常發(fā)生于結(jié)外或表現(xiàn)為急性白血病，與EB病毒感染以及由染色體易位導(dǎo)致的原癌基因C-myc的過表達(dá)有關(guān)[1]。近年兒童BL的預(yù)后明顯改善，患者的無瘤生存率較高，但成人患者預(yù)后欠佳[2]。本文著重探討59例兒童和成人BL患者臨床特點(diǎn)、遺傳學(xué)特征和預(yù)后，有助于提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)BL診斷、鑒別診斷及預(yù)后的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011～2018年福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科收治BL患者59例，其中男性52例，女性7例，男女比為7.43 ∶1。患者年齡3～79歲，中位年齡14歲；其中0～14歲為兒童組，≥14歲為成人組；依據(jù)WHO(2016)淋巴瘤分類進(jìn)行病理診斷[3]。

1.2 方法免疫組化染色采用SP法，一抗、SP免疫組化試劑盒和DAB顯色劑，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。部分病例采用熒光原位雜交法檢測(cè)C-myc基因斷裂重組(北京金菩嘉科技公司)。所有病例均采用B超、CT、MR和PET-CT等影像學(xué)檢測(cè)腫瘤侵犯范圍。

1.3 R顯帶技術(shù)核型分析抽取肝素抗凝骨髓液2～5 mL，采用直接法和短期培養(yǎng)法制備骨髓染色體標(biāo)本。短期培養(yǎng)法經(jīng)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)后按照2×106接種于5 mL含有10%的小牛血清的RPMI 1640培養(yǎng)基中，培養(yǎng)過夜后于1 h前加入80 μL的秋水仙胺終止分裂，加入秋水仙胺4 ℃過夜。離心后經(jīng)0.075 mol/L KCl低滲液30 min后固定(甲醇 ∶冰醋酸=3 ∶1)3次，采用氣干法滴片，并進(jìn)行R型顯帶技術(shù)分析。染色體核型分析按《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN2016)》的規(guī)定進(jìn)行描述。剩余細(xì)胞懸液放至-80 ℃長(zhǎng)期保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4 隨訪隨訪時(shí)間截至2019年5月31日，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月(1～67個(gè)月)?？偵嫫诙x為從診斷到死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用中位數(shù)表示，樣本均值的比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier和Log-rank進(jìn)行生存分析，運(yùn)用Cox進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特點(diǎn)59例BL患者發(fā)病年齡3～79歲，兒童組30例(50.85%)，中位年齡6.25歲，男童28例，女童2例，男女比為13.5 ∶1；成人組29例(49.15%)，中位年齡31.67歲，男性23例，女性6例，男女比為3.8 ∶1；兒童組Ⅰ+Ⅱ期8例，Ⅲ+Ⅳ期22例；成人組Ⅰ+Ⅱ期11例，Ⅲ+Ⅳ期18例。鏡下典型表現(xiàn)為中等大小的B細(xì)胞，彌漫性浸潤(rùn)，核圓形或橢圓形，無裂隙或折疊，可見“星空”現(xiàn)象。成人組6例、兒童組2例未進(jìn)行免疫組化染色外，其余均進(jìn)行免疫組化染色。免疫表型：CD20+/CD79a+、CD10+、BCL-6+，Ki-67核增殖指數(shù)升高。成人組：CD20+(86.96%，20/23)、CD10+(78.26%，18/23)，BCL-6+(78.26%，18/23)、Ki-67+(100%，23/23)，MUM1+(6.90%，2/29)；兒童組：CD20+(81.48%，22/27)，CD10+(85.19%，23/27)，BCL-6+(74.07%，20/27)，Ki-67+(100%，27/27)，MUM1+(11.11%，3/27)。兩組在患者性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，成人組的血小板計(jì)數(shù)則明顯高于兒童組(P=0.004，表1、2)。

表1 成人組與兒童組Burkitt淋巴瘤的臨床檢測(cè)結(jié)果

表2 成人組與兒童組Burkitt淋巴瘤的臨床資料

2.2 病毒學(xué)檢測(cè)兒童組有18例行EBV相關(guān)檢測(cè)，其中17例(94.4%)有EBV感染(EBV DNA抗體中和率>30%或EBV VCA-IgA、EA-IgA陽(yáng)性或組織EBER陽(yáng)性)；有21例進(jìn)行HBV檢測(cè)，HBsAg均陰性；29例HIV檢測(cè)均陰性。

成人組僅5例行EBV相關(guān)檢測(cè)，均有EBV感染(EBV DNA抗體中和率>30%或EBV VCA-IgA、EA-IgA陽(yáng)性或組織EBER陽(yáng)性)。有21例進(jìn)行HBV檢測(cè)，其中3例(14.3%)為HBsAg陽(yáng)性。29例中有1例HIV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。

2.3 遺傳學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中核型分析和(或)FISH檢測(cè)C-myc基因陽(yáng)性或免疫組化檢測(cè)C-myc蛋白陽(yáng)性者合計(jì)56例，其中進(jìn)行核型分析38例，檢測(cè)t(8;14)有14例，47例進(jìn)行C-myc檢測(cè)的患者中有44例陽(yáng)性。同時(shí)進(jìn)行核型分析和C-myc基因或蛋白檢測(cè)有30例，核型檢出率為36.67%(11/30)，C-myc基因或蛋白檢出率為90.00%(27/30)，聯(lián)合核型和C-myc基因或蛋白檢測(cè)的異常檢出率為93.33%(28/30)。

2.4 治療及預(yù)后所有病例均以化療為首選治療方案，兒童組主要采用V方案(Pred+CTX)、R+AA方案(R+Dex+IFO+VDS+MTX+Ara-C+VP16)，成人組采用Hyper-CVAD方案、CHOP-E方案及DAAP方案，化療期間配合預(yù)防性鞘內(nèi)化療。在治療初期即給予水化、堿化、利尿、降低尿酸和小劑量化療等措施，預(yù)防腫瘤溶解綜合征。本組59例患者中經(jīng)2個(gè)療程以上規(guī)范化治療患者有55例，自動(dòng)出院或者死亡5例，其中兒童組1例，成人組4例。兒童組患者的1年總生存期(64.8%)明顯高于成人組(27.6%，P=0.038，圖1)。

圖1 Burkitt淋巴瘤患者生存曲線

Cox多因素分析顯示：患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和LDH水平是影響患者預(yù)后的因素，其中年齡≥14歲的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是年齡小于14歲患者的2.298倍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者2.889倍，LDH水平增高者其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.760倍(表3)。

表3 Cox多因素生存分析

3 討論

BL好發(fā)于兒童和青少年，地方性BL好發(fā)于非洲赤道附近地區(qū)，發(fā)病年齡小，本組BL的中位發(fā)病年齡14.67歲，兒童組的中位年齡為6.25歲，與黃慧等[4]報(bào)道相似，符合散發(fā)型的特點(diǎn)。散發(fā)性BL常以腹部腫物為主訴就診，最常受累部位為回盲部，其次是腹腔淋巴結(jié)、卵巢和腎等[5]。本組59例BL患者散發(fā)性，以頸淋巴結(jié)、腹部和頜面口咽為主，其中兒童組以腹部癥狀和頸部等淺表淋巴結(jié)為主，而成人組則以淺表淋巴結(jié)和口咽鼻等癥狀居多。成人組和兒童組的男女比例分別為(13.5 ∶1)和(4 ∶1)，均為男性發(fā)病高于女性。由于BL的腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，往往病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，無論是成人還是兒童BL，半數(shù)以上的患者就診時(shí)已處于疾病的進(jìn)展期(Ⅲ+Ⅳ期)，本實(shí)驗(yàn)中Ⅲ+Ⅳ期的患者占67.80%(40/59)，其中成人組22例，兒童組18例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

國(guó)外有HIV相關(guān)BL的報(bào)道[7]，本組59例患者僅發(fā)現(xiàn)1例HIV陽(yáng)性，有研究表明HIV是BL相關(guān)的危險(xiǎn)因素而不是由HIV感染特點(diǎn)決定的[4]。EBV是嗜人類淋巴細(xì)胞的雙鏈DNA線狀γ-皰疹病毒，與大量惡性腫瘤相關(guān)，包括BL、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤等。本組21例行EBV檢測(cè)患者均有感染，有研究表明幾乎所有的地方性BL病例和一些散發(fā)的BL中均可以檢測(cè)到EBV[8]，EBV感染可能是BL發(fā)病機(jī)制中的輔助因素。有學(xué)者認(rèn)為EBV基因及其編碼的miRNA在BL的致病機(jī)制中有重要作用，如miR-34b能夠調(diào)控C-myc的表達(dá)、has-miR-9能夠正向調(diào)控BCL-6表達(dá)等[9]，從而活化B細(xì)胞和驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞增殖。本實(shí)驗(yàn)59例患者有42例進(jìn)行HBV檢測(cè)，結(jié)果顯示3例有HBV感染，與中國(guó)普通人群乙肝疫苗的接種率較高，乙肝感染率逐年降低有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]乙肝病毒感染可能與BL發(fā)病無明顯關(guān)系。

BL主要分子生物學(xué)改變?yōu)镃-myc等細(xì)胞周期中調(diào)節(jié)基因發(fā)生異常。C-myc是一種異源表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子，在細(xì)胞增殖和分化等許多生物學(xué)過程中發(fā)揮多功能作用[9]，其也與許多類型的癌癥有關(guān)，包括惡性淋巴瘤[4]。t(8;14)(q24;q32)和其變異改變或涉及C-myc基因的重排是BL的特征性表現(xiàn)[11]，被認(rèn)為是診斷BL/白血病的金標(biāo)準(zhǔn)。絕大部分BL患者有C-myc基因異位以及8號(hào)染色體的易位改變，其中以t(8;14)(q24;q32)最常見[11]。實(shí)驗(yàn)中核型分析和(或)FISH檢測(cè)C-myc陽(yáng)性基因或免疫組化檢測(cè)C-myc蛋白陽(yáng)性合計(jì)56例，同時(shí)進(jìn)行核型分析和C-myc基因或蛋白檢測(cè)有30例，C-myc檢出率為90.00%(27/30)，明顯高于核型檢出率(36.67%，11/30)，聯(lián)合核型和C-myc檢測(cè)可使異常檢出率提高到93.33%(28/30)。由于FISH技術(shù)靈敏度高于常規(guī)核型分析，檢測(cè)周期短，是核型分析的重要補(bǔ)充，應(yīng)作為BL診斷的常規(guī)檢查手段。

雖然BL的治愈率逐步提高，但仍有少部分患者復(fù)發(fā)死亡。本組59例患者中有5例自動(dòng)出院/死亡，生存分析顯示兒童患者預(yù)后良好，其1年總生存期明顯高于成人組(P=0.038)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相符。Thomas等[13]應(yīng)用美羅華聯(lián)合Hyper-CVAD治療成人BL，提示加用美羅華可以提高療效，尤其老年患者獲益明顯。李永新等[12]也建議聯(lián)合美羅華以提高BL的療效。Cox多因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和LDH水平是影響患者預(yù)后的因素，年齡≥14歲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L以及LDH值≥1 000 IU/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.374、2.467和2.760倍。本組中LDH(≥500 IU/L)有30例，其中成人組16例，兒童組14例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究認(rèn)為高LDH水平與BL的不良預(yù)后緊密相關(guān)，可增加患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，降低5年生存率[14]。

近年隨著細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的迅速發(fā)展，病理學(xué)分類也從原先的形態(tài)學(xué)分類演變?yōu)閷?duì)其細(xì)胞來源、特征性的免疫表型以及遺傳學(xué)特征的區(qū)分?？傊珺L屬于高度侵襲性淋巴瘤，病變發(fā)展迅速，預(yù)后差，應(yīng)根據(jù)臨床資料和病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合免疫表型和分子遺傳學(xué)結(jié)果進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估。