寶魯日，施 琳,3，賈永峰,3，劉 霞，云 芬，袁宏偉

涎腺肌上皮瘤是涎腺相對少見的良性腫瘤，只占涎腺腫瘤的1%，以腮腺和軟、硬腭部的小涎腺最常發(fā)生[1]。腫瘤性肌上皮細(xì)胞形態(tài)多樣，以梭形細(xì)胞最常見。不同形態(tài)的肌上皮細(xì)胞由于分化程度的不同，其免疫表型具有一定差異，會給涎腺肌上皮瘤的診斷帶來困惑。本文回顧分析34例不同組織學(xué)類型涎腺肌上皮瘤的免疫表型特征，以加深對涎腺肌上皮瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2010～2018年間手術(shù)切除并經(jīng)病理證實的涎腺肌上皮瘤34例，其中男性11例，女性22例，年齡23～68歲，中位年齡45.3歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水透明，石蠟包埋，3 μm厚切片，行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA、SOX-10、vimentin，均購自福州邁新公司。用已知陽性組織作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 結(jié)果判斷免疫組化結(jié)果以腫瘤性肌上皮細(xì)胞胞質(zhì)或胞核出現(xiàn)明顯棕黃色顆粒為陽性。SOX-10陽性定位于細(xì)胞核，CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA和vimentin陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，以陽性肌上皮細(xì)胞占同類細(xì)胞的10%～30%為(+)，31%～60%為()，>60%為()，<10%為(-)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征多數(shù)患者臨床表現(xiàn)以無痛性緩慢增大的腫塊為主，其中5例腫瘤表面伴有潰瘍，病程40天～6年，平均5.5年；發(fā)生于腮腺者23例，頜下腺2例，腭部8例，口底1例。腫塊呈圓形或分葉狀，直徑0.6～5 cm，界清；發(fā)生于大涎腺者活動度好，小涎腺者活動度差；質(zhì)地較軟脆者22例，中等硬度者10例，較硬者2例；切面實性，灰白、黃褐色，其中6例可見出血、壞死及囊性變。術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)者3例。

2.2 病理特征34例涎腺肌上皮瘤根據(jù)構(gòu)成腫瘤的主要肌上皮類型，將其分為上皮樣型11例，梭形細(xì)胞型13例，漿細(xì)胞樣型7例，透明細(xì)胞型3例。鏡下見腫瘤性肌上皮細(xì)胞有4種類型即上皮樣型、梭形細(xì)胞型、漿細(xì)胞樣型和透明細(xì)胞型。上皮樣型：細(xì)胞呈圓形、多邊形，界限清楚，胞質(zhì)紅染，核較大，卵圓形，居中，染色質(zhì)呈顆粒狀，含1～2個較明顯核仁，呈條索狀、假腺樣排列，也可呈片狀分布。梭形細(xì)胞型：細(xì)胞呈長梭形，似平滑肌細(xì)胞，胞質(zhì)紅染，核細(xì)長、橢圓形居中，核仁清楚，呈編織狀或車輻狀排列。漿細(xì)胞樣型：似腫瘤性漿細(xì)胞，細(xì)胞呈橢圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，均質(zhì)嗜伊紅，核大偏位，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞腫脹變性，染色深，細(xì)胞之間常見較寬的間隙。透明細(xì)胞型：呈圓形或多邊形，胞界清楚，胞質(zhì)透亮(因含大量糖原而透明)，核圓形居中，核內(nèi)見空泡，有時見核仁。漿樣細(xì)胞和透明細(xì)胞通常呈大小不等的結(jié)節(jié)狀分布。腫瘤內(nèi)?？梢婐ひ簶游镔|(zhì)，上皮樣細(xì)胞條索和結(jié)節(jié)之間常被均質(zhì)粉染玻璃樣變物質(zhì)分隔。上述各種類型細(xì)胞以不同比例和多種混合結(jié)構(gòu)存在于同一腫瘤中，瘤細(xì)胞具有輕度異型性，可見少量核分裂象，上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞內(nèi)有時可見細(xì)胞間橋和鱗狀細(xì)胞化生(圖1)。

2.3 不同類型肌上皮細(xì)胞的免疫表型本組病例觀察到不同類型肌上皮細(xì)胞對肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)有一定的特征性(表1)。其中上皮樣型肌上皮對上皮性標(biāo)志物CK(AE1/AE3)和肌源性標(biāo)志物SMA和Calponin表達(dá)最強(qiáng)，梭形細(xì)胞型和漿細(xì)胞樣型對肌源性標(biāo)志物表達(dá)強(qiáng)于上皮性標(biāo)志物，透明細(xì)胞型對上皮性標(biāo)志物和肌源性標(biāo)志物表達(dá)最弱。其中SOX-10在34例肌上皮瘤中均呈彌漫陽性且在各型肌上皮細(xì)胞間表達(dá)強(qiáng)度差異無顯著性(圖2)。

①A①B①C①D②A②B②C②D

表1 不同類型肌上皮細(xì)胞對肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)

3 討論

肌上皮細(xì)胞是位于閏管上皮或涎腺腺泡與基膜之間的一類特殊細(xì)胞群，其兼有上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞的生物學(xué)功能[2]。涎腺肌上皮瘤是幾乎完全由不同分化的腫瘤性肌上皮構(gòu)成的良性涎腺腫瘤，發(fā)病率較低，占全部涎腺腫瘤的1%，分別占大涎腺良性腫瘤的2.2%和小涎腺良性腫瘤的5.7%，其中40%的病例發(fā)生在腮腺，男女發(fā)病無明顯性別差異，發(fā)病年齡9～85歲[3-4]。腫瘤性肌上皮形態(tài)呈上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞樣和透明細(xì)胞四種類型。同一腫瘤中各種類型細(xì)胞以不同比例混合，組織結(jié)構(gòu)又呈實性、黏液樣、網(wǎng)狀或混合型[5]，因而使其形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)變化較大，給病理初學(xué)者的診斷帶來困難，尤其對涎腺腫瘤穿刺小標(biāo)本，如果不熟悉其組織學(xué)形態(tài)特征，很難作出正確的病理診斷。其實，肌上皮瘤多變的組織學(xué)形態(tài)是以其超微結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。體內(nèi)、外細(xì)胞分化實驗證實正常肌上皮細(xì)胞在發(fā)育的任何階段及成熟期都不具有分泌能力，因而超微結(jié)構(gòu)中不含分泌型顆粒。正常肌上皮細(xì)胞胞核較小，核仁不突出，胞質(zhì)內(nèi)充滿肌微絲，細(xì)胞器不發(fā)達(dá)，未見明顯的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏器。當(dāng)肌上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤性細(xì)胞時，卻獲得了合成和分泌蛋白多糖的功能。超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤性肌上皮胞質(zhì)內(nèi)見少量肌絲和大量的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體，提示這種腫瘤性肌上皮代謝功能活躍，可合成和分泌蛋白多糖，少量肌絲存在有助于分泌物的排出[6]。因此在組織學(xué)切片上可見到黏液樣區(qū)域，瘤細(xì)胞間常見微囊和粉染的玻璃樣物質(zhì)均與腫瘤性肌上皮合成和分泌蛋白多糖有關(guān)。上述形態(tài)與功能的變化體現(xiàn)了腫瘤性肌上皮具有雙向分化的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能、代謝和免疫表型特點，形態(tài)學(xué)既表現(xiàn)為間葉性的梭形細(xì)胞樣，又表現(xiàn)為上皮樣和漿細(xì)胞樣；代謝上既分泌酸性黏多糖，又分泌基膜蛋白；功能上既表達(dá)角蛋白，又表達(dá)Calponin和vimentin[6]。

在本組病例中，位于細(xì)胞團(tuán)中央排列密集的上皮樣細(xì)胞逐漸解離，細(xì)胞間隙加大，同時細(xì)胞周圍黏液樣物質(zhì)增多，移行為漿樣細(xì)胞，上皮性細(xì)胞胞質(zhì)逐漸透亮，演變?yōu)橥该鳂蛹?xì)胞。還觀察到四種腫瘤性肌上皮的免疫表型具有一定的特征性，表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞的上皮性和肌性表達(dá)均最強(qiáng)；透明細(xì)胞的上皮性和肌性表達(dá)均最弱。說明上皮性細(xì)胞的分化比透明細(xì)胞成熟，梭形細(xì)胞和漿細(xì)胞樣細(xì)胞的肌性表達(dá)較上皮性表達(dá)強(qiáng)，說明這兩種細(xì)胞的分化傾向于間葉組織方向。提示四種類型的腫瘤性肌上皮的形態(tài)變化是其不同分化程度的表現(xiàn)，是一個相對連續(xù)的譜系，認(rèn)識了腫瘤性肌上皮各種形態(tài)之間的演變和移行，就不難理解肌上皮瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和多種細(xì)胞的混雜特征。了解肌上皮瘤的這種免疫表型特征與其形態(tài)的相關(guān)性，有助于正確識別肌上皮形態(tài)和判讀免疫組化結(jié)果，從而加深對涎腺肌上皮瘤形態(tài)學(xué)變化的理解。在上述肌上皮標(biāo)志物中，S-100和SOX-10在所有肌上皮瘤中均呈彌漫一致的陽性且在各型肌上皮細(xì)胞間表達(dá)強(qiáng)度無明顯差異，但S-100的特異性比SOX-10差。SOX-10是一種核轉(zhuǎn)錄因子，新近發(fā)現(xiàn)其參與黑色素細(xì)胞和施萬細(xì)胞的特異性分化和成熟過程，通常用于標(biāo)記神經(jīng)嵴起源的多種類型正常細(xì)胞和腫瘤(如正常組織中的施萬細(xì)胞、黑色素細(xì)胞、惡性黑色素瘤)，還可標(biāo)記涎腺、支氣管和乳腺中的肌上皮細(xì)胞以及涎腺中的閏管、腺泡細(xì)胞，主要用于腺泡和閏管細(xì)胞分化腫瘤及肌上皮瘤的診斷[7-8]。SOX-10幾乎100%表達(dá)于腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、基底細(xì)胞腺瘤/癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮癌及多形性腺瘤，而涎腺導(dǎo)管癌、黏液表皮樣癌、嗜酸細(xì)胞瘤/癌和Warthin瘤均不表達(dá)[9]。SOX-10在涎腺分泌性癌、涎母細(xì)胞瘤、低級別涎腺導(dǎo)管癌和少數(shù)黏液表皮樣癌亞型也有表達(dá)，因而在判讀涎腺腫瘤中SOX-10表達(dá)時需十分謹(jǐn)慎[10]。SOX-10在本組病例和各種類型肌上皮細(xì)胞中均呈彌漫陽性，可見SOX-10作為一種標(biāo)記肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物具有較高的敏感性。

關(guān)于涎腺肌上皮瘤的鑒別診斷總結(jié)如下：(1)肌上皮癌：浸潤性生長，異型明顯，核分裂易見，并見壞死，與肌上皮瘤不難鑒別，如肌上皮癌分化好時與肌上皮瘤鑒別困難，核分裂易見(>7個/10 HPF)、Ki-67增殖指數(shù)>10%以及明顯的浸潤性生長高度提示為肌上皮癌[11]。如果瘤細(xì)胞輕度異型，僅見局灶包膜侵犯、核分裂象偶見，此時診斷肌上皮癌的證據(jù)不足，宜診斷為惡性潛能未定的肌上皮腫瘤。(2)多形性腺瘤：有導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為軟骨黏液樣，肌上皮瘤無導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于黏液和基膜樣物質(zhì)。(3)梭形間葉源性腫瘤：如平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤，結(jié)合免疫組化標(biāo)記同時仔細(xì)觀察腫瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)在鑒別診斷上具有重要意義。