華劍紅 朱禮霞 姚惠勤 王 勇 周麗芹

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無(wú)錫 214023

前列腺癌是男性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，位居所有男性惡性腫瘤的第2 位。手術(shù)是其主要的治療方式，腹腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢(shì)，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。由于患者對(duì)前列腺癌及手術(shù)治療缺乏足夠的認(rèn)知，罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后放化療等毒副作用不可避免地會(huì)給患者帶來(lái)心理/生理上的應(yīng)激反應(yīng)，患者不同程度地存在疾病不確定感、自我管理效能低下、術(shù)后生活質(zhì)量降低[1-2]。同伴支持教育作為“專家教育”的一種有效補(bǔ)充形式，通過(guò)構(gòu)建一種相互給予與接受的互助系統(tǒng)，群體間共同交流分享信息、觀念、行為技能，從而提高護(hù)理干預(yù)中的效果[3-5]。本研究以疾病不確定感、自我管理效能為切入點(diǎn)，分析同伴支持教育在前列腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月—2019 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的前列腺癌術(shù)后患者116 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各58 例。干預(yù)組、對(duì)照組隨訪脫落2、6 例，最后納入病例108 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《WS336-2011 前列腺癌診斷》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織學(xué)檢測(cè)確診；②均為前列腺癌腹腔鏡術(shù)后患者；③能正常溝通；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神異?；蛘J(rèn)知障礙；②合并重要臟器功能異常；③中途退出或隨訪脫落。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予前列腺癌術(shù)后常規(guī)健康教育。健康教育以我院自制《前列腺癌術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》為藍(lán)本，包括前列腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等，健康教育形式采用發(fā)放紙質(zhì)健康教育手冊(cè)、集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)及隨訪。

干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用同伴支持教育。①選拔同伴支持教育者。結(jié)合自愿報(bào)名，擇優(yōu)選拔同伴支持教育者4 名，要求高中及以上學(xué)歷、有一定的影響力與公信力、有較強(qiáng)的溝通與表達(dá)能力、熱心傳播健康知識(shí)、有時(shí)間與精力去做同伴支持教育工作者。②組織培訓(xùn)。指定主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、資深?？谱o(hù)士對(duì)同伴支持教育者進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容圍繞《前列腺癌術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》、同伴支持教育（包括內(nèi)容、方法、技巧、時(shí)間等）展開(kāi)，培訓(xùn)時(shí)間共1 周，120 min/次，共7 次。培訓(xùn)結(jié)束后，組織同伴支持教育知識(shí)、技能考試，從考試合格中挑選6 名同伴支持教育者。③同伴支持教育。分組：將56 例前列腺癌術(shù)后患者分為6 個(gè)小組，每組9～10 例，分組時(shí)盡可能將年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況相似、興趣類似患者分為一組。確定活動(dòng)主題：由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、資深專科護(hù)士、同伴支持教育者一起，圍繞《前列腺癌術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》、疾病不確定感、自我管理效能等，設(shè)計(jì)12 個(gè)活動(dòng)主題（包括院內(nèi)4 個(gè)、院外8 個(gè)），30～45 min/個(gè)。微信支持：組建“前列腺癌之友”微信群，將《前列腺癌術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》、12 個(gè)同伴支持教育主題發(fā)送到群中，方便醫(yī)護(hù)人員、患者、同伴支持教育者查閱。每次活動(dòng)時(shí)，在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，由同伴支持教育者選擇一個(gè)活動(dòng)主題，先鼓勵(lì)患者講述前列腺癌術(shù)后遇到的困難、解決方法、希望得到的幫助，同伴支持教育者現(xiàn)身說(shuō)法，介紹自己對(duì)某類問(wèn)題的處理方法，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，推廣小組成員有益的經(jīng)驗(yàn)。同伴支持教育形式包括主題活動(dòng)、個(gè)體交流、微信支持等。隨訪管理：采用門診隨訪、微信支持、電話隨訪（1 次/周）、家庭訪視（1 次/2 個(gè)月）進(jìn)行隨訪管理。

1.3 觀察指標(biāo)

①疾病不確定感：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月參照Mishel[7]編制的疾病不確定感量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括不明確性（13 個(gè)條目）、不一致性（7 個(gè)條目）、復(fù)雜性（7 個(gè)條目）、不可預(yù)測(cè)性（5 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分1～5 分，評(píng)分越高說(shuō)明不確定感越強(qiáng)烈。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.865。②自我效能：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月參照錢會(huì)娟等[8]中文版癌癥自我管理效能量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括自我決策（3 個(gè)條目）、正性態(tài)度（15 個(gè)條目）、自我減壓（10 個(gè)條目）3 個(gè)維度，每個(gè)條目評(píng)分1～5 分，分值越高說(shuō)明自我效能越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.836。③生活質(zhì)量：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表EORTC-QLQC30中文版[9]進(jìn)行測(cè)評(píng)，本文選取軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等5 個(gè)功能進(jìn)行比較，均采用百分制，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.856。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組年齡、病程、Gleason 評(píng)分、學(xué)歷分布及家庭經(jīng)濟(jì)狀況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分比較

隨訪6 個(gè)月，兩組不明確性、不一致性、復(fù)雜性及不可預(yù)測(cè)性評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組不明確性、不一致性及不可預(yù)測(cè)性評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組隨訪6 個(gè)月復(fù)雜性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較

隨訪6 個(gè)月，兩組自我決策、正性態(tài)度及自我減壓評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組自我決策、正性態(tài)度及自我減壓評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

隨訪6 個(gè)月，兩組軀體功能、情感功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組情感功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組隨訪6 個(gè)月軀體功能、角色功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2016 年患病人數(shù)12 萬(wàn)，預(yù)計(jì)2022 年可達(dá)17.2 萬(wàn)[10]。手術(shù)去勢(shì)、雄性激素阻斷藥物療法是治療前列腺癌的主要方法，但患者術(shù)后生活質(zhì)量并不樂(lè)觀[11]?；加邪┌Y對(duì)患者是強(qiáng)烈應(yīng)激事件，腹腔鏡手術(shù)也是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)程度[12]。更為重要的是，我國(guó)能正確認(rèn)識(shí)前列腺癌危害、早期治療的患者不到三成[13]。這一切均會(huì)增加患者的疾病不確定感[14]，導(dǎo)致自我管理效能低下，如何采取有效措施緩解患者疾病不確定感，提高患者自我管理效能，顯得尤為重要。

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

我國(guó)當(dāng)前護(hù)理管理模式多以護(hù)理人員為主，因護(hù)理資源的相對(duì)匱乏，超過(guò)81%的前列腺癌患者認(rèn)為不能滿足其健康信息需求[15]。同伴支持教育作為“專家”型護(hù)理資源的特殊方式，可減輕患者對(duì)專業(yè)護(hù)理人員的依賴程度[16-17]。此外，同伴支持教育具有疾病背景相似、求醫(yī)目標(biāo)相同等特點(diǎn)，通過(guò)同伴的經(jīng)驗(yàn)分享和精神激勵(lì)，能有效提高患者疾病認(rèn)知程度，緩解疾病不確定感[18]。同時(shí)同伴支持教育可通過(guò)榜樣效應(yīng)帶動(dòng)患者積極模仿行為，促進(jìn)患者自我管理效能的提高[3]。吳婷[19]研究認(rèn)為，同伴互動(dòng)支持模式應(yīng)用于老年2 型糖尿病患者護(hù)理干預(yù)中，能夠明顯改善患者疾病不確定感。本研究中，通過(guò)對(duì)同伴支持教育者的招募、培訓(xùn)，圍繞本次研究重點(diǎn)（疾病不確定感、自我管理效能）設(shè)計(jì)12 個(gè)活動(dòng)主題，采用分組干預(yù)、分主題活動(dòng)、個(gè)體交流、微信支持等方式，將同伴支持應(yīng)用于前列腺癌術(shù)后患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者不明確性、不一致性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分均低于對(duì)照組，提示同伴支持有助于緩解前列腺癌術(shù)后患者疾病不確定感。

疾病不確定感作為一個(gè)中介因子，在患者疾病管理與自我效能之間發(fā)揮效應(yīng)作用[20]。劉齊等[21]研究認(rèn)為，自我效能與不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性等疾病不確定感4 個(gè)維度均呈顯著負(fù)相關(guān)。疾病不確定感的緩解也能夠改善患者自我效能感[22]。而且同伴支持是基于一種“相互尊重”原則下的互助管理模式[23]。不同前列腺癌術(shù)后專項(xiàng)主題活動(dòng)、同伴支持教育者的啟發(fā)引領(lǐng)作用、患者之間的相互促進(jìn)作用等，也是提高患者自我管理能力的有效保證。從結(jié)果上分析，干預(yù)組自我決策、正性態(tài)度、自我減壓評(píng)分均高于對(duì)照組，與張小瓊等[24]的報(bào)道基本相似，這也可能是干預(yù)組生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，同伴支持教育應(yīng)用于前列腺癌腹腔鏡術(shù)后患者中，能夠緩解患者疾病不確定感，促進(jìn)自我管理效能的養(yǎng)成，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。需要指出的是，如何招募同伴支持教育者，給予一定的政策、資金、平臺(tái)支持，以保證同伴支持教育的可持續(xù)性、可操作性，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。