田 甜 潘利民 王晨宇 黃先濤

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院科技處，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理處，河北張家口 075000

近年來，盡管我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)取得了舉世矚目的偉大成就，但看病難一直是社會(huì)關(guān)注、群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)問題，如何解決這一問題成為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難題。我國(guó)衛(wèi)生改革事業(yè)不斷發(fā)展及深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)取勝關(guān)鍵在于提升院內(nèi)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，主要以解決群眾就醫(yī)看病、提高醫(yī)療質(zhì)量為主要目的，成為我國(guó)衛(wèi)生健康部門和醫(yī)院重視的主要問題之一[1-3]。因此提出一個(gè)科學(xué)、有效、合理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，通過群眾和患者的反饋，能夠提升醫(yī)療質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[4-5]。本文通過咨詢專家對(duì)指標(biāo)的選擇和篩選，依據(jù)顧客體驗(yàn)理論、全面質(zhì)量管理理論、ServQual 理論等經(jīng)典理論為依據(jù)，為國(guó)內(nèi)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)體系提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 成立研究協(xié)調(diào)小組

2019 年6 月—12 月，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院建立優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)體系研究小組，立足于當(dāng)前優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作要求，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量管理的特殊性，在進(jìn)行大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和査閱有關(guān)優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，篩選出備選指標(biāo)，然后采取專題小組討論的方法確定初選指標(biāo)。小組成員包括：醫(yī)院職能部門管理人員、醫(yī)師和護(hù)理人員，共12 名。小組負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)，研究指標(biāo)設(shè)計(jì)，通過討論確定研究方法，把握研究方向，力求達(dá)成共同意見。

1.2 指標(biāo)設(shè)計(jì)

采用德爾菲法構(gòu)建基于患者就醫(yī)感受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，明確關(guān)鍵指標(biāo)體系。以顧客體驗(yàn)理論、全面質(zhì)量管理理論、ServQual 理論等經(jīng)典理論為依據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量三級(jí)結(jié)構(gòu)，即基礎(chǔ)-運(yùn)行-終末評(píng)價(jià)體系進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，把患者就醫(yī)感受作為終極目標(biāo)和設(shè)計(jì)關(guān)鍵指標(biāo)的重點(diǎn)，確定以改善患者就醫(yī)感受為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)。以126 名衛(wèi)生管理相關(guān)人員作為咨詢專家，包括醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生健康系統(tǒng)行政管理人員以及管理學(xué)教師。觀察咨詢專家基本資料、咨詢專家積極系數(shù)、Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)和咨詢專家權(quán)威性（Cr）。

專家積極系數(shù)=回收數(shù)/發(fā)放數(shù)×100%，即問卷有效回收率，用來表示專家對(duì)咨詢內(nèi)容的關(guān)心程度，專家積極系數(shù)大于70%說明專家積極性高，研究結(jié)果可靠。Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，專家評(píng)分均值、標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見集中程度，Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)（CV）共同組成專家協(xié)調(diào)程度。Cr 包含判斷依據(jù)、熟悉程度、權(quán)威程度3 個(gè)方面。判斷依據(jù)主要分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感受4 個(gè)維度，每個(gè)維度分為大、中、小不同程度；不同維度的大、中、小不同層次分為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），理論分析（0.3、0.2、0.1），參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1），直觀感受（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為：很熟（0.9）、較熟悉（0.7）、一般熟（0.5）、不太熟悉（0.3）、不熟悉（0.1）5 個(gè)層次。Cr 由專家對(duì)問題的判斷依據(jù)（Ca）和專家對(duì)問題的熟悉程度（Cs）兩個(gè)因素決定，Cr=（Ca+Cs）/2，可接受信度超過0.7。

兩輪專家咨詢指標(biāo)內(nèi)容設(shè)計(jì)：①指標(biāo)分為3 個(gè)部分，第一部分為填表說明，第二部分即中間部分為正文，第三部分為調(diào)查者基本狀況，包括性別、年齡、文化程度等。通過測(cè)試，預(yù)計(jì)指標(biāo)完成時(shí)間為15～20 min。指標(biāo)設(shè)計(jì)通俗易懂，切實(shí)反映患者就醫(yī)感受，由管理者評(píng)判結(jié)果，為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。②指標(biāo)計(jì)分方法：通過量化各個(gè)條目，對(duì)指標(biāo)問題各選擇以下兩種回答方式：“有”或者“是”為1 分，“無”或者“否”為0 分，對(duì)于多項(xiàng)選擇問題，可依據(jù)條目中選定問題項(xiàng)目總和并除以項(xiàng)目數(shù)，即轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=（實(shí)際初得分-理論最低初得分）/（理論最高初得分-理論最低初得分），最終均為區(qū)間[0，1]中的值。若是反向問題則進(jìn)行正向轉(zhuǎn)換。

1.3 指標(biāo)應(yīng)用

2019 年6 月—12 月，通過現(xiàn)場(chǎng)訪談、發(fā)放問卷形式，對(duì)河北省張家口市2 所三級(jí)醫(yī)院（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院）和2 所二級(jí)醫(yī)院（河北省張家口市第三醫(yī)院、第五醫(yī)院）進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)發(fā)放問卷450 份，回收問卷442 份，有效問卷420 份，問卷回收率為98.22%，問卷有效率為93.33%。按照本研究指標(biāo)計(jì)分辦法，對(duì)4 所醫(yī)院開展橫向分析和分層比較，并以某個(gè)三級(jí)醫(yī)院個(gè)案為例，對(duì)患者體驗(yàn)問題進(jìn)行追溯分析，并對(duì)干預(yù)前后效果進(jìn)行比較，指標(biāo)條目總計(jì)為50 條。經(jīng)過衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)分及討論，符合實(shí)際情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)分析包括：頻數(shù)、構(gòu)成比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、專家積極系數(shù)、Gr 及Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)。采用層次分析法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本資料

本科學(xué)歷、醫(yī)院管理人員以及副高級(jí)職稱人員占多數(shù)，分別為66.67%、74.60%、51.59%。見表1。

表1 咨詢專家的基本資料分析（例）

2.2 兩輪咨詢專家積極系數(shù)和Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果

兩輪咨詢專家積極系數(shù)均＞70%，提示咨詢專家積極性很高，研究結(jié)果可靠性高；兩次函詢專家各項(xiàng)指標(biāo)Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)范圍為0～1，CV 均＜0.2，提示專家意見在一定水平上協(xié)調(diào)、可靠，具有一致性。見表2。

表2 兩輪咨詢專家的積極系數(shù)和Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果

2.3 兩輪Cr 結(jié)果

本研究第一輪函詢Cr=0.901，第二輪Cr=0.951，提示咨詢專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)、熟悉程度以及權(quán)威程度均處于較高水準(zhǔn)。

2.4 專家咨詢結(jié)果

經(jīng)過兩輪咨詢，確定有形性、可靠性、響應(yīng)性、保障性、體貼性、連貫性等6 個(gè)指標(biāo)作為一級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)有23 個(gè)。百分權(quán)重法作為最終入選指標(biāo)的權(quán)重。見表4。

表4 專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 建立基于患者就醫(yī)感受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)體系的意義

探索以患者健康為中心的服務(wù)理念，了解患者就醫(yī)過程，通過對(duì)患者真實(shí)體驗(yàn)和管理者的調(diào)查結(jié)果，具有識(shí)別、比較、驗(yàn)證質(zhì)量改進(jìn)成效，可嘗試回答患者問題，以“患者需要什么”“患者及家屬關(guān)心什么問題”“患者價(jià)值體現(xiàn)在哪里”“健康管理的影響因素是什么”為核心問題[6-7]。本研究在篩選指標(biāo)方面更關(guān)注患者的就醫(yī)細(xì)節(jié)過程，不僅為患者提供真實(shí)的感受，還能以此為結(jié)果，從而得到醫(yī)療質(zhì)量的反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)改革和改善，進(jìn)一步減少后續(xù)醫(yī)療差錯(cuò)事件發(fā)生，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，可利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[8-9]。

3.2 德爾菲法的應(yīng)用

3.2.1 咨詢專家的選擇 咨詢專家的選擇對(duì)研究基于患者就醫(yī)感受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)的制訂具有較大影響，專家自身權(quán)威程度及代表性，對(duì)后續(xù)關(guān)鍵指標(biāo)準(zhǔn)確性預(yù)測(cè)起著重要影響[10-13]。在本研究中選擇的咨詢專家包括衛(wèi)生健康系統(tǒng)行政管理人員、醫(yī)院管理人員和管理學(xué)教師等，均具有一定代表性和權(quán)威性[14-15]。進(jìn)行測(cè)試后征得相關(guān)專家的首輪支持，后依據(jù)專家意見進(jìn)行修改。本研究發(fā)現(xiàn)，兩輪咨詢有效回收率均＞70%，提示咨詢專家積極性很高，研究結(jié)果可靠性高；兩次函詢專家各項(xiàng)指標(biāo)Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)范圍為0～1，CV 均＜0.2，提示專家意見在一定水平上協(xié)調(diào)、可靠，具有一致性，較高的回收率仍然保證了結(jié)果的精度[16-17]。

3.2.2 專家咨詢表的設(shè)計(jì) 專家咨詢表是德爾菲法的重要預(yù)測(cè)手段，是收集重要信息的來源。專家設(shè)計(jì)表的準(zhǔn)確度極大影響了預(yù)測(cè)的結(jié)果[18-19]。本文設(shè)計(jì)專家咨詢表，通過專家充分的判斷并根據(jù)先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜的原則，保證了調(diào)查的可靠性和準(zhǔn)確性。

3.2.3 專家咨詢結(jié)果 通過對(duì)專家的性別、職業(yè)、職稱、學(xué)歷等資料進(jìn)行分析，了解專家個(gè)人特征，并根據(jù)專家對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)的積極系數(shù)、Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)、Cr等，進(jìn)行準(zhǔn)確度的協(xié)調(diào)，反映該研究結(jié)果具有可靠性和科學(xué)性[20-21]。依據(jù)顧客體驗(yàn)理論、全面質(zhì)量管理理論、ServQual 理論等經(jīng)典理論為依據(jù)，制訂問卷內(nèi)容，本研究依據(jù)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院實(shí)際情況，發(fā)放問卷形式對(duì)各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)分及討論，符合實(shí)際情況，具有一定判定依據(jù)，二輪咨詢專家的積極系數(shù)和Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)干預(yù)下，熟悉程度高[22-23]。對(duì)專家選擇上，以權(quán)威性、學(xué)術(shù)性以及管理型相結(jié)合原則，依據(jù)專家知識(shí)結(jié)構(gòu)、服務(wù)職務(wù)結(jié)構(gòu)以及年齡結(jié)構(gòu)，入選專家均為10 年以上醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)人員技術(shù)職稱包括初級(jí)、中級(jí)、副高級(jí)及正高級(jí)，另外副高級(jí)及正高級(jí)占比＞70%，符合權(quán)威程度，可反映本研究設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)穩(wěn)定可靠[24-25]。

3.3 基于患者就醫(yī)感受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)的制訂

在20 世紀(jì)末期，國(guó)外對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改革的探索中發(fā)現(xiàn)，通過患者對(duì)醫(yī)療的反饋能夠進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)、費(fèi)用改革、醫(yī)院管理等，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量[19-20]，因此基于患者就醫(yī)感受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)的構(gòu)建尤為重要。目前隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和患者需求的不斷提高，以患者健康為中心的服務(wù)理念已成為醫(yī)療服務(wù)的主要核心，為患者創(chuàng)造良好的醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)境，盡可能滿足患者需求，是目前醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要重視的重點(diǎn)。