涂紅琴 吳偉慶 張 婕 孫文潔 史可俊

江蘇省宜興市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇宜興 214200

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）屬于宮頸癌前病變，近年來該病發(fā)病率日漸上升，并趨向年輕化。CIN 分為3 級(jí)[1]，即重度或原位癌（CIN3）、中度（CIN2）和輕度（CIN1）。CIN 主要由高危型人乳頭狀瘤病毒 （HRHPV）感染引起，有研究顯示[2]，CIN 發(fā)病與HR-HPV感染存在一定相關(guān)性。目前CIN 治療主要有宮頸錐切術(shù)等[3-4]。宮頸電切術(shù)是近年發(fā)展的技術(shù)類型，通過細(xì)小的電刀和電壓將宮頸病變切除，但容易引起宮頸嚴(yán)重?fù)p傷等，因此需要一種更安全、有效的治療方法。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-ALA-PDT）是一種通過光和光敏劑結(jié)合的非侵入性治療方法，具有副作用小、復(fù)發(fā)率低、HPV 易轉(zhuǎn)陰等特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，5-ALAPDT 在治療HR-HPV 感染所致CIN1/2 疾病中具有應(yīng)用價(jià)值，但是關(guān)于哪種治療劑量效果最好臨床尚未統(tǒng)一，且鮮有報(bào)道。本研究旨在觀察不同濃度5-ALAPDT 治療CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者的臨床療效和安全性，為CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者選擇有效濃度治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年6 月江蘇省宜興市人民醫(yī)院診治的80 例CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者作為研究對(duì)象，其中CIN1 型為36 例，CIN2 型44 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。其中觀察組年齡23～50 歲；CIN1 型為18 例，CIN2 型22 例。對(duì)照組年齡25～52 歲；CIN1 型為18 例，CIN2 型22 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織和陰道鏡檢查確診為CIN1/2[6]；②年齡≥18 歲；③HR-HPV 檢查為持續(xù)陽(yáng)性；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙者；②存在嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；③伴有生殖器皰疹等急性感染者；④有CIN 治療史；⑤嚴(yán)重的光過敏史；⑥重度CIN。

1.3 方法

兩組患者均于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d 進(jìn)行光動(dòng)力療法治療。采用5-ALA（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，貨號(hào)：604140）與溫敏凝膠配制成10%、20%濃度的凝膠，觀察組使用濃度為20%的5-ALA 凝膠用棉球及棉片分別敷于宮頸管內(nèi)及宮頸，對(duì)照組使用濃度為10%的5-ALA 膠凝用棉球及棉片分別敷于宮頸管內(nèi)及宮頸。兩組均敷藥3～4 h 后進(jìn)行光動(dòng)力治療。治療儀采用（LD600-C）型半導(dǎo)體激光治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）波長(zhǎng)為635 nm，首先用大光斑光源照射宮頸外口20 min，100 J/cm2，后將柱狀纖插入宮頸管內(nèi)1 cm 照射20 min，50 J/cm2。2 周1 次，連續(xù)3 次。術(shù)后1～12 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HR-HPV DNA 檢測(cè) 兩組采用HPV DNA 雜交捕獲實(shí)驗(yàn)檢測(cè)治療前、治療后3、6 個(gè)月時(shí)宮頸脫落細(xì)胞中HPV DNA16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68[7]。使用韓國(guó)Panagene PANArray HPV 基因芯片技術(shù)進(jìn)行HPV 型別鑒定，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒（上海羽朵生物科技有限公司，貨號(hào)：YDLC-269）說明書進(jìn)行操作。

1.4.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者均在治療前、治療后3 個(gè)月抽取外周靜脈血3 mL，3000 r/min 離心5～10 min，離心半徑16 cm，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）指標(biāo)水平，試劑盒購(gòu)于（武漢華聯(lián)生物技術(shù)有限公司；貨號(hào)：RA20607）。

1.4.3 不良反應(yīng) 詳細(xì)記錄兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療后3、6 個(gè)月臨床有效率，臨床有效：①細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查顯示宮頸輕度異?；蛘?；②檢測(cè)出脫落細(xì)胞HR-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰（即樣本量RLU/CO<1.0）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CIN1 患者宮頸輕度異常或正常及HRHPV DNA 轉(zhuǎn)陰者占比比較

治療后3、6 個(gè)月，兩組CIN1 患者宮頸輕度異?；蛘＜癏R-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組CIN2 患者宮頸輕度異?；蛘＜癏RHPV DNA 轉(zhuǎn)陰者占比比較

治療后3、6 個(gè)月，觀察組CIN2 患者宮頸輕度異?；蛘?、HR-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰者占比高于對(duì)照組CIN2 患者（均P < 0.05）。見表3。

表2 兩組CIN1 宮頸輕度異?；蛘＜癏R-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰占比比較[例（%）]

表3 兩組CIN2 患者宮頸輕度異?；蛘＜癏R-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰者占比比較[例（%）]

2.3 兩組治療前及治療后3 個(gè)月IL-6、TNF-α 水平比較

兩組治療前IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3 個(gè)月，兩組IL-6 水平高于治療前，TNF-α 水平低于治療前（P < 0.05）；觀察組IL-6 水平高于對(duì)照組，TNF-α 水平低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療后3 個(gè)月IL-6、TNF-α 水平比較（）

表4 兩組治療前及治療后3 個(gè)月IL-6、TNF-α 水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP < 0.05。IL：白細(xì)胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療后幾乎所有患者均出現(xiàn)小腹墜脹不適，可耐受，24 h 內(nèi)自行緩解；治療后兩組患者均出現(xiàn)陰道分泌物增多，1 周內(nèi)自行緩解；所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染、出血、宮頸管狹窄或瘢痕形成。

3 討論

HPV 是小分子球形DNA 病毒，根據(jù)HPV 與宮頸癌的相關(guān)性，分為低危型和高危型兩類。其中低危型和良性疣具有相關(guān)性，通常不會(huì)導(dǎo)致癌變。HR-HPV是宮頸癌發(fā)病的獨(dú)立因素，與宮頸癌及宮頸高度上皮內(nèi)瘤有密切的關(guān)系[8-10]。CIN 是指宮頸鱗狀上皮的非典型增生，有可能發(fā)展成宮頸浸潤(rùn)癌。此外，HR-HPV 感染也能加快CIN 增生，是CIN 轉(zhuǎn)向癌化的重要因素。臨床上治療CIN 的方法主要有宮頸環(huán)形切除術(shù)等[11-13]，可通過電功率將病灶切除，避免破壞整塊組織。常規(guī)的治療手段容易引起宮頸嚴(yán)重?fù)p傷，5-ALA 是一種新型的非手術(shù)治療，具有療效好、安全性高等特點(diǎn)[14-17]。ALA 可富集于機(jī)體病變組織與HPV 感染組織，經(jīng)635 nm 的紅光激發(fā)后產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，引起病變組織壞死與凋亡，同時(shí)產(chǎn)生微循環(huán)吸收效應(yīng)，從而增強(qiáng)其免疫功能[18-19]。

ALA-PDT 是局部使用光敏劑，通過特定光源照射，在靶細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生單線氧，單線氧細(xì)胞的毒性作用可導(dǎo)致靶組織細(xì)胞壞死或凋亡，同時(shí)清除隱形病灶，使其恢復(fù)正常組織功能和形態(tài)[20-23]。目前ALA 廣泛應(yīng)用于HPV 感染治療中，但濃度與量效關(guān)系存在爭(zhēng)議。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ALA 作用療效與藥物濃度具有相關(guān)性，進(jìn)入宮頸上皮細(xì)胞中ALA 的濃度是PDT 發(fā)揮功能作用的前提[24-25]。臨床上治療HR-HPV 感染常用的ALA 濃度為2%～20%。本研究結(jié)果顯示，治療后3、6 個(gè)月觀察組CIN2 患者的宮頸輕度異常或正常例數(shù)及HR-HPV DNA 轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組（P < 0.05），與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似[26-27]。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-6 水平高于對(duì)照組，TNF-α 水平低于對(duì)照組（均P < 0.05），提示高濃度ALA 不僅提高CIN1/2 伴HR-HPV 的臨床療效，且有效增加IL-6 水平、降低TNF-α 水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，可降低疾病復(fù)發(fā)率。其原因在于高濃度ALA 可誘導(dǎo)白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的形成，對(duì)病毒的復(fù)制及合成進(jìn)行干擾與抑制，增強(qiáng)K 細(xì)胞對(duì)病毒的殺傷功能。此外，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究存在一定局限性，只比較兩種不同濃度，關(guān)于哪種濃度是ALA-PDT 治療CIN1/2 伴HR-HPV 的最佳濃度，臨床日后仍需進(jìn)行大樣本、前瞻性的研究進(jìn)行探討。

綜上所述，與低濃度5-ALA 比較，高濃度5-ALA的臨床療效顯著，HR-HPV 轉(zhuǎn)陰率較高，同時(shí)可通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平，增強(qiáng)患者細(xì)胞免疫功能。