張雪梅 魏 濤 蔣召彬 陳永俠 田武國 楊秀木▲

1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理部，安徽蚌埠 233000；3.陸軍特色醫(yī)學中心乳腺甲狀腺外科，重慶 400042

乳腺癌是嚴重危害女性身心健康的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第1 位，死亡率占女性惡性腫瘤的第2 位，且近年來逐年升高[1-2]。研究證實，乳腺癌幸存者會經(jīng)歷嚴重的心理困擾，包括抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激癥狀[3]，但隨著積極心理學的深入研究發(fā)現(xiàn)，癌癥創(chuàng)傷性事件對患者產(chǎn)生負面影響的同時也促進個體的正性積極心理改變，即出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長（post-traumatic growth，PTG）[4]。目前，乳腺癌的治療已經(jīng)進入分子治療時代，根據(jù)乳腺癌基因表達譜的不同提出分子分型概念，將其分為Luminal A 型、Lu minal B 型、人表皮生長因子受體2（HER2）陽性型和三陰性[5]。不同類型之間的預后和治療策略不同，如Luminal A 型乳腺癌患者21 基因復發(fā)風險評分為低風險時可避免化療，激素受體陽性乳腺癌患者可進行5～10 年內(nèi)分泌治療，HER2 陽性型可從后續(xù)靶向治療中獲益，而三陰性乳腺癌患者的治療手段有限，預后相對較差[6]。不同分子分型的乳腺癌患者疾病進程、治療方式、治療效果及預后均不相同，因此，不同分子分型的乳腺癌患者對癌癥創(chuàng)傷性事件的反應也不盡相同。個體化精準治療的背景下，尚未見不同分子分型乳腺癌患者與其PTG 水平之間關系的相關報道。因此，本研究通過橫斷面調(diào)查的方法，探討乳腺癌患者分子分型對其PTG 水平的影響，為臨床實施針對性干預措施提供依據(jù)，以引導患者積極應對疾病，為更好地接受治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用橫斷面調(diào)查研究，方便抽樣法選取2019 年1—12 月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）收治的236 例乳腺癌患者為研究對象。依據(jù)分子分型分為4 組：Luminal A 型組（47 例），Luminal B 型 組（99 例），HER2 陽性型組（39 例），三陰性組（51 例）。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌；②具有完整的免疫組化結(jié)果；③年齡18～70 歲；④卡諾夫斯基健康狀況量表（KPS）評分>70 分；⑤意識清楚，能正確表達自己的意愿；⑥自愿加入本研究；⑦小學及以上文化水平。排除標準：①原位癌；②出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③有精神心理問題或認知力障礙；④有嚴重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤疾病史。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由調(diào)查者自行設計的調(diào)查表，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、經(jīng)濟條件、病理類型、腫瘤分期、手術方式、治療方式和不良反應等。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長量表（PTGI） 該量表最初由汪際等[7]對國外PTGI 的漢化形成，用于測量創(chuàng)傷后正性改變的程度。量表由5 個維度21 個條目組成，包括人際關系（7 個）、新的可能性（5 個）、個人增強（4 個）、精神改變（2 個）和欣賞生活（3 個）。每個條目采用0～5 分的計分方法：0 分表示從未；1 分表示很少；2 分表示少量；3 分表示中等；4 分表示較大；5 分表示最大。得分越高代表PTG 水平越高。

1.2.3 分子分型標準 根據(jù)患者免疫組化報告中雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor，HER2）及Ki-67 的表達情況，當免疫組化結(jié)果顯示HER2++則依據(jù)FISH結(jié)果判定。按照第13 屆St.Gallen 國際乳腺癌會議制定的分子分型[8]，將乳腺癌分為4 個亞型：Luminal A型[ER+和/或PR+，HER2-，Ki-67＜14%]、Luminal B 型[①Luminal B HER2 陽性型：ER+和/或PR+，HER2+；②Luminal B HER2 陰性型：ER+和/或PR+，HER2-，Ki-67＞14%]、HER2 陽性型[ER-，PR-，HER2+]、三陰性（ER-，PR-，HER2-）。

1.3 資料收集

分別于患者穿刺確診時、確診1 個月后、確診3 個月后、確診6 個月后為資料收集的時間節(jié)點進行問卷調(diào)查?；颊咧橥夂?，發(fā)放調(diào)查問卷并當場收回，用統(tǒng)一指導語囑患者進行問卷調(diào)查。符合本研究納入標準的患者236 例，穿刺確診時收集問卷共236 份，確診1 個月后收集問卷共229 份，確診3 個月后收集問卷共215 份，確診6 個月后收集問卷共197 份。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用方差分析和t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較

236 例乳腺癌患者，年齡29～68 歲，平均（40.25±3.79） 歲；Luminal A 型組47 例，Luminal B 型組99 例，HER2 陽性型組39 例，三陰性組51 例；TNM 分期：Ⅰ期64 例（27.12%），Ⅱ期142 例（60.17%），Ⅲ期30 例（12.71%）；手術方式：保乳術35 例（14.83%），根治術201 例（85.17%）；化療224 例（94.92%），放療63 例（26.69%），靶向治療51 例（21.61%），內(nèi)分泌治療139 例（58.90%）；治療有并發(fā)癥16 例（6.78%）。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 四組PTG 水平比較

236 例患者PTGI 平均分為（51.73±9.02）分，四組乳腺癌患者穿刺確診時PTG 總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；Luminal A 型組和三陰性組乳腺癌患者確診6 個月后與確診時PTG 總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），Luminal B 型組和HER2陽性型組乳腺癌患者確診6 個月后的PTG 總分高于確診時，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）；確診6 個月后，Luminal A 型組的PTG 總分低于Luminal B 型組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；確診6 個月后，HER2 陽性型組的PTG 總分高于三陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 四組一般資料比較[例（%）]

3 討論

本研究為首次評估皖北地區(qū)乳腺癌幸存者PTG水平的研究，并探討了不同分子分型對PTG 水平的影響?？傮w而言皖北地區(qū)乳腺癌幸存者PTG 在確診時平均分為（51.73±9.02）分，略低于PTGI 平均分，處于中等偏下水平。乳腺癌作為女性第一高發(fā)惡性腫瘤，其癌癥幸存者普遍存在創(chuàng)傷后應激癥狀，突然診斷為癌癥會引發(fā)強烈的恐懼和無助[9]。如何確定影響乳腺癌患者PTG 的因素，從而采取有效措施幫助患者更好地應對癌癥創(chuàng)傷應激癥狀極為重要。目前研究表明影響癌癥患者PTG 的因素包括個人因素、疾病特征、認知過程、應對策略、社會支持、宗教信仰以及體育活動等[10-11]。不同區(qū)域文化差異和經(jīng)濟狀況對PTG均具有一定影響，施亦佳等[12]對南京地區(qū)乳腺癌幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTG 平均分為（59.50±10.49）分，并且認為個體疾病特征、家庭關系和社會環(huán)境等多種因素相互作用影響患者PTG 水平。乳腺癌患者心理健康需引起重視，心理彈性對乳腺癌患者PTG 具有一定影響，患者通過建立的自我調(diào)節(jié)機制，在逆境創(chuàng)傷中不斷戰(zhàn)勝困難，實現(xiàn)自我成長[13]。因此，針對上述影響乳腺癌患者PTG 相關因素的處理，可提高幸存者PTG 平均水平。

表2 四組PTG 水平比較（分，）

表2 四組PTG 水平比較（分，）

注：與本組確診時比較，*P ＜0.01；與Luminal B 型組確診6 個月后比較，▲P ＜0.01；與三陰性組確診6 個月后比較，#P < 0.05。PTG：創(chuàng)傷后成長

乳腺癌患者不同治療方式和疾病治療各個階段均存在不同程度的心理問題，規(guī)范的治療可以提升癌癥幸存者的生活質(zhì)量和PTG 水平[14]。乳腺癌作為高度異質(zhì)性的惡性腫瘤之一，其在分子水平上的表現(xiàn)越來越受關注，分子分型已成為指導臨床醫(yī)師規(guī)范化治療乳腺癌的重要參考指標，對患者個體化治療具有重要意義[15]。目前研究已證實不同分子分型的乳腺癌患者生存率具有明顯差異，其中三陰性乳腺癌預后最差，Luminal A 型預后最好[16]。Luminal A 型屬于內(nèi)分泌治療敏感的乳腺癌亞型，可進行5～10 年的內(nèi)分泌治療，該類型乳腺癌預后最好，復發(fā)風險較低[17]。精準治療背景下不同分子分型乳腺癌治療方式不同，預后也存在差異，因此不同分子分型對患者PTG 的影響也不盡相同。本研究發(fā)現(xiàn)預后良好的Luminal A 型和預后較差的三陰性乳腺癌患者在確診乳腺癌6 個月的時間內(nèi)，PTG 水平未發(fā)生明顯變化，仍維持較低水平；Luminal B 型組和HER2 陽性型組患者確診乳腺癌6 個月時PTG 水平較高，且高于Luminal A 型組和三陰性組乳腺癌患者，充分證實了不同分子分型對PTG 存在一定影響。

深入研究發(fā)現(xiàn)Luminal B 型組乳腺癌占入組總?cè)藬?shù)的41.95%，該型分為兩個亞型，Luminal B 型HER2陽性和Luminal B 型HER2 陰性，前者內(nèi)分泌治療敏感，后者對內(nèi)分泌治療和抗HER2 靶向治療均有效。本研究中Luminal B 型HER2 陽性和單純HER2 陽性型乳腺癌患者占21.61%，與HER2 陽性乳腺癌占全部乳腺癌的20%～25%的報道相符合[18]。盡管該類型乳腺癌侵襲性較高，但針對HER2 的靶向治療使這一亞組患者的無病生存率和總生存率得到了改善[19-20]。兩組乳腺癌患者PTG 水平在確診6 個月內(nèi)均發(fā)生明顯改變，說明患者的心態(tài)出現(xiàn)了一定的積極轉(zhuǎn)變，從治療中獲得了積極向上的正能量。因此我們考慮兩組患者PTG 水平升高與持續(xù)靶向治療有關，其原因可能為：①靶向藥物價格昂貴，該部分患者收入偏高或家庭支持力度大；②“打靶”治療乳腺癌更精準，治療效果好，心理壓力??；③能接受靶向治療，患者更了解乳腺癌；④靶向治療時間長，21 d 為1 周期，持續(xù)1 年的時間與醫(yī)護人員聯(lián)系密切。

4 總結(jié)

綜上所述，乳腺癌患者分子分型可影響其PTG 水平，Luminal B 型組和HER2 陽性型組患者PTG 水平較高，而Luminal A 型組和三陰性組乳腺癌患者PTG水平偏低。因此，臨床護理實踐中要著重關注Luminal A 型和三陰性乳腺癌患者，使患者平穩(wěn)度過創(chuàng)傷后應激障礙期，早日產(chǎn)生積極的改變。此外，本研究為一項橫斷面調(diào)查研究，僅1 所三級甲等醫(yī)院，入組條件排除Ⅳ期乳腺癌患者，存在一定局限性。今后可增加樣本量，擴大入組條件，多中心探討PTG 水平與分子分型的相關性。