夏興文，王爾東，周俊鑫，王培佳，胡瀟予，李雪瑞，黃 杰，胡 華*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.蘇州大學(xué)心理人工智能協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 蘇州 215006*通信作者：胡 華，E-mail：huhuateam@126.com）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查，抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)逐年升高［1］。抑郁癥不僅影響患者的情緒、認(rèn)知、行為等精神活動，還會影響其自尊、心理資本、幸福感等心理狀態(tài)［2］，給個體和家庭帶來極大負(fù)擔(dān)。研究表明，女性較男性脆弱，更容易產(chǎn)生抑郁情緒，女性抑郁障礙患病率約為男性的2倍［3-4］。自尊是一種對自我的態(tài)度，是個體做出的或通常持有的對自我價值的評價和體驗(yàn)，也是個體對自我行為的價值與能力被他人與社會認(rèn)可的一種主觀需要［5］。馮娜［6］的研究表明，低自尊可降低抑郁癥患者對自我價值的評估，影響其社會功能的恢復(fù)。心理資本是一種積極心理狀態(tài)，其發(fā)展對個體的生活、工作及學(xué)習(xí)等方面均有裨益［7-10］。與正常人群相比，抑郁癥患者心理資本較低［11］。目前，抗抑郁藥物是治療抑郁癥的主要方式。近年來，抑郁癥的心理治療也備受重視。有研究顯示，抗抑郁藥物聯(lián)合心理治療比單純藥物治療的效果更好［12］。心理劇是由奧地利精神科醫(yī)師Jacob Levy Moreno創(chuàng)立的一種團(tuán)體治療方式，是主角接納自我、整合認(rèn)知的療愈過程。Erbay等［13］研究表明，心理劇有助于改善抑郁癥患者的焦慮抑郁情緒及社會功能。但目前關(guān)于心理劇對女性抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)的研究較少。因此，本研究通過比較抗抑郁藥物聯(lián)合心理劇與抗抑郁藥物聯(lián)合一般健康教育兩種治療方案對女性抑郁癥患者自尊、心理資本的作用，旨在為女性抑郁癥患者臨床治療提供更科學(xué)的選擇方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年7月-2019年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科門診就診的女性抑郁癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）單相抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲，初中及以上受教育程度；③能理解并配合訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；②合并精神發(fā)育遲滯者；③伴明顯精神病性癥狀的抑郁癥、雙相抑郁障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)障礙、嚴(yán)重人格障礙者等；④一個月內(nèi)有嚴(yán)重自殺自傷行為者；⑤酒精、精神成癮類物質(zhì)依賴者；⑥三個月內(nèi)經(jīng)歷較大手術(shù)者；⑦三個月內(nèi)接受經(jīng)顱磁刺激治療和電休克治療或其他系統(tǒng)心理治療者；⑧正在接受激素類藥物治療的患者；⑨妊娠或哺乳期婦女。若在觀察研究期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂，需考慮診斷為雙相情感障礙，其數(shù)據(jù)不再納入研究。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且受試者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組抑郁癥患者在觀察期間均遵醫(yī)囑服用一線抗抑郁藥物，包括草酸艾司西酞普蘭（百適可，H20080599，山東京衛(wèi)制藥有限公司，10 mg×7片，最大劑量 20 mg/d）、氟西汀（百優(yōu)解，H20080623，Patheon France，20 mg×14粒，最大劑量 60 mg/d）、舍曲林（左洛復(fù)，H10980141，輝瑞制藥有效公司，50 mg×14粒，最大劑量200 mg/d）、文拉法辛（怡諾思，J20160078，Pfizer Ireland Pharmaceuticals，75 mg×7粒，最大劑量225 mg/d），每種藥物均根據(jù)患者對藥物的耐受程度及病情變化情況進(jìn)行相應(yīng)劑量的調(diào)整，調(diào)整時間間隔不短于1周。

觀察組以小團(tuán)體分批次的方式，在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行易術(shù)心理劇干預(yù)，干預(yù)頻率為每兩個月一次、每次四天，共進(jìn)行三次。易術(shù)心理劇主要流程參考紀(jì)忠紅等［14］提出的療愈模式，并進(jìn)行了“半結(jié)構(gòu)化改良”，以更適合抑郁癥患者群體，其實(shí)施過程如下。①營造安全氣場：宣布規(guī)則，成員保密，成員交流互動，社會計(jì)量，賦予能量（愛你、支持你的人、自己品質(zhì)等），藝術(shù)表達(dá)（冥想、音樂、舞動、繪畫），選出主角；②尋找糾結(jié)/創(chuàng)傷事件：跟著主角情緒流動，導(dǎo)演加以引導(dǎo)，布景，引出壓抑的情緒；③宣泄郁結(jié)邪氣、情緒：根據(jù)主角進(jìn)入的場景選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎù虺鰵獍?、掙脫束繩、推出“心門”等）；④愛補(bǔ)生命元?dú)猓涸跍剀?、柔和的光線下播放輕柔的音樂，大家擁抱、背靠背給予支持；⑤體悟與改變執(zhí)念：宣泄情緒后通過角色交換、鏡觀等技巧理性認(rèn)識自我，達(dá)到啟發(fā)、頓悟的效果；⑥整合內(nèi)外自我：使主角再次回到當(dāng)下，與現(xiàn)實(shí)的自己連接，更好地面對當(dāng)前的自我；⑦訓(xùn)練社會適應(yīng)行為：通過角色扮演等方法對主角進(jìn)行訓(xùn)練，在安全的環(huán)境下體驗(yàn)不同的行為結(jié)果；⑧體味美好未來：通過“未來景”等技術(shù)讓主角體驗(yàn)未來美好生活，給予希望，指引主角前進(jìn)；⑨分享內(nèi)心觸動：團(tuán)隊(duì)成員自發(fā)地分享自己在做劇過程中的感悟與經(jīng)驗(yàn)，再次相互啟發(fā)。對照組在藥物治療基礎(chǔ)上接受一般健康教育，一般健康教育由精神科主治以上醫(yī)師及經(jīng)過訓(xùn)練的精神科研究生進(jìn)行，包括發(fā)放心理健康手冊、電話隨訪及門診的心理健康知識宣講等。

1.3 評定工具

采用自編一般情況調(diào)查表收集患者的一般人口學(xué)資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟(jì)情況、受教育年限、服藥種類等。

采用貝克抑郁量表-13［15］（Beck Depression Inventory-13，BDI-13）評定患者的抑郁程度，BDI由13項(xiàng)條目組成，采用0～3分四級評分，總評分0～4分為無抑郁，5～7分為輕度抑郁，8～15分為中度抑郁，16分以上為嚴(yán)重抑郁，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86。

采用Rosenberg等［15］編制的自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）評定患者的自尊水平，該量表為自評量表，共10個條目，包括5個正向計(jì)分條目和5個反向計(jì)分條目，采用四級評分，評分越高表示自尊水平越高，該量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.85。

采用張闊等［16］編制的積極心理資本問卷（Positive Psychological Capital Questionnaire，PPQ）評定患者的心理資本情況，該問卷共26個條目，分為自我效能、樂觀、韌性和希望四個維度，評分越高表示受試者該維度所代表的心理資本水平越高。各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.86、0.83、0.80和0.76，全問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。

1.4 評定方法

于干預(yù)前和干預(yù)6個月進(jìn)行評定。由兩名接受一致性培訓(xùn)的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科研究生進(jìn)行量表評定。首先由兩名精神科主治醫(yī)師及以上職稱者對患者進(jìn)行診斷，調(diào)查員向患者解釋本研究的目的及內(nèi)容，并簽署相關(guān)知情同意書。在安靜、不受打擾的房間進(jìn)行評定，耗時35～40 min，測評結(jié)束后當(dāng)場回收問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

研究過程中，觀察組因升學(xué)而脫落1人，最終完成研究的患者有24人；對照組因行其他心理治療而脫落1人，因工作調(diào)動脫落1人，共脫落2人，最終完成研究的患者有23人。兩組患者年齡、受教育年限、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業(yè)狀況、服藥種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者抑郁情緒、自尊及心理資本重復(fù)測量方差分析結(jié)果

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，抑郁情緒、自尊、心理資本及其各維度時間測量與分組干預(yù)交互作均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.060、5.720、10.800、8.310、8.580、5.980、13.010，P均＜0.05）；自尊、心理資本總評分及其韌性、樂觀維度的干預(yù)效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.930、4.390、5.980、4.300，P＜均0.05），抑郁情緒、心理資本的自我效能、希望維度干預(yù)效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.670、1.970、2.270，P均＞0.05）；抑郁情緒、自尊、心理資本及其各維度時間主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=113.520、38.400、28.010、13.950、20.200、18.710、45.940，P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)和時間因素效果分析

2.3 兩組患者抑郁情緒、自尊及心理資本簡單效應(yīng)分析

干預(yù)前，兩組BDI、SES和PPQ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；干預(yù)6個月后，兩組BDI評分均降低，觀察組SES、PPQ總評分及其各維度評分均升高，對照組SES總評分和PPQ樂觀維度評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；干預(yù)6個月后組間比較，觀察組BDI評分低于對照組，SES、PPQ總評分及其各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組BDI、SES和PPQ評分比較（±s，分）

表3 兩組BDI、SES和PPQ評分比較（±s，分）

注：BDI，貝克抑郁量表；SES，自尊量表；PPQ，積極心理資本問卷；F1、P1，觀察組干預(yù)前后比較；F2、P2，對照組干預(yù)前后比較；F3、P3，干預(yù)前兩組比較；F4、P4，干預(yù)后兩組比較

PPQ評分樂觀21.00±6.74 28.83±6.63 19.74±6.70 22.13±8.15 55.096＜0.01 4.921 0.032 0.414 0.523 9.614 0.003組 別韌性20.50±7.23 28.75±6.46 19.91±5.69 21.65±6.89 28.154＜0.01 1.199 0.279 0.095 0.759 13.302 0.001時 間干預(yù)前干預(yù)6個月后干預(yù)前干預(yù)6個月后BDI評分14.17±5.02 3.21±3.16 13.91±6.22 7.78±6.28 95.392＜0.01 28.610＜0.01 0.024 0.878 10.073 0.003 SES評分24.04±6.07 30.13±4.64 22.39±4.49 25.09±4.53 37.680＜0.01 7.090 0.011 1.120 0.297 14.174＜0.01總評分85.67±25.09 116.33±24.76 84.57±18.93 91.74±27.66 37.592＜0.01 1.971 0.167 0.029 0.866 10.334 0.002自我效能22.67±7.19 29.42±7.87 23.00±6.30 23.87±7.58 22.376＜0.01 0.356 0.554 0.028 0.867 6.049 0.018希望21.50±7.55 29.33±6.37 21.91±5.51 24.09±7.45 23.428＜0.01 1.729 0.195 0.046 0.832 6.750 0.013觀察組（n=24）對照組（n=23）F1P1F2P2F3P3F4P4

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)方式與時間之間存在交互作用。干預(yù)前后，兩組患者BDI、SES、PPQ評分隨時間變化幅度不同?？挂钟羲幬锫?lián)合易術(shù)心理劇治療6個月后，患者BDI評分低于對照組，說明藥物聯(lián)合易術(shù)心理劇治療有助于改善女性抑郁癥患者的抑郁情緒，這與既往研究［13，17］結(jié)果相似，可能與易術(shù)心理劇干預(yù)過程有關(guān)。在易術(shù)心理劇團(tuán)體中，患者經(jīng)過團(tuán)體自我介紹、跟隨音樂舞動等暖身過程后在具有中國文化特色的宣紙上用毛筆及水彩進(jìn)行繪畫，以表達(dá)出自己的感受，并跟隨自己的畫進(jìn)行心理劇以深入探究其癥結(jié)所在，從而有所療愈，這與楊晶晶［18］的研究結(jié)果相似。在心理劇場，患者根據(jù)當(dāng)下感受，通過演出將自己內(nèi)心負(fù)面情緒宣泄出來，導(dǎo)演準(zhǔn)確幫助患者疏導(dǎo)其不良情緒，減輕抑郁情緒。

自尊水平與個體的韌性和內(nèi)在力量有關(guān)，反映其有效應(yīng)對逆境的能力［19］。女性抑郁癥患者常伴有焦慮障礙，同時自尊水平下降、存在絕望感，并難以建立關(guān)系等［20］。而易術(shù)心理劇可提高其自尊水平，從而更好地接納自己、回歸社會，這可能與易術(shù)心理劇獨(dú)特的療愈過程有關(guān)［21］。行動演出過程中，主角在導(dǎo)演的帶領(lǐng)和成員的協(xié)助下完成其未完成的心理歷程并從中獲得啟發(fā)，使其壓抑的情緒得以宣泄、負(fù)性認(rèn)知得以重建、自我負(fù)性評價得以改善，從而正確認(rèn)識自己、提高自尊水平，這與孫秀娟等［22］研究結(jié)果一致。本研究中，抗抑郁藥物聯(lián)合易術(shù)心理劇治療6個月后，患者自尊水平提高且其改善效果較對照組好。說明抗抑郁藥物聯(lián)合易術(shù)心理劇治療可能與有助于提高女性抑郁癥患者的自尊水平，幫助患者樹立積極的生活態(tài)度，改善人際關(guān)系，消除其自卑情緒。這與Mondolfi等［23］研究結(jié)果一致。

積極心理學(xué)認(rèn)為，個體資源的缺乏或難以將其運(yùn)用于生活、工作和學(xué)習(xí)，易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生［24］。女性心理資本偏低［25］，這可能與其心理特點(diǎn)有關(guān)。女性出現(xiàn)情緒低落時，常反復(fù)思慮情緒低落的原因，被動重復(fù)地體驗(yàn)傷痛，從而延長抑郁情緒［26］。心理資本可以減少抑郁癥狀，并可能在抑郁的發(fā)展中發(fā)揮保護(hù)作用［27］。故幫助女性抑郁癥患者尋找積極的資源以及調(diào)動資源顯得至關(guān)重要。易術(shù)心理劇為主角提供一個安全、接納的環(huán)境，讓其感受到團(tuán)體的支持，從而能以積極、健康的心態(tài)來面對自我，實(shí)現(xiàn)心理資本的提升［14］。在主角的心理歷程中，易術(shù)心理劇獨(dú)特的技術(shù)可以讓患者從多重角度感悟自己內(nèi)心及與他人的關(guān)系，從而有所覺察及成長。本研究中，觀察組心理資本及其各維度均較干預(yù)前改善且效果較對照組明顯。說明抗抑郁藥物聯(lián)合易術(shù)心理劇治療更有助于改善女性抑郁癥患者的心理資本，促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)、調(diào)動積極資源并應(yīng)用于生活。

綜上所述，本研究通過對服用抗抑郁藥物的女性抑郁癥患者實(shí)施易術(shù)心理劇團(tuán)體治療，表明抗抑郁藥物聯(lián)合易術(shù)心理劇治療可能有助于改善女性抑郁癥患者抑郁情緒、自尊及心理資本。但本研究仍存在不足之處：首先是樣本量較少，未對患者進(jìn)行首診、復(fù)診及病情嚴(yán)重程度的劃分，今后需控制相關(guān)影響因素，增大樣本量以進(jìn)一步研究；其次是未進(jìn)行隨訪研究，在今后研究中進(jìn)行中長期隨訪，以明確其長期效果，為臨床選取更適合于女性抑郁癥治療的方案提供參考。