張言，張軍紅，張玉芳，豆欣蔓，吳銀瓶，楊麗，馬佩芬，李艷，毛吉飛

（1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院a.護(hù)理部；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.特需病區(qū)，甘肅 蘭州730000）

新護(hù)士是臨床護(hù)理隊(duì)伍的年輕力量， 培養(yǎng)操作規(guī)范的新護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施至關(guān)重要[1]。90 后新護(hù)士生活在各種各樣新熱點(diǎn)充斥的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，他們主動(dòng)獲取知識(shí)、接受新生事物能力強(qiáng)[2]。傳統(tǒng)模式下的崗前操作技能培訓(xùn)， 護(hù)士被動(dòng)的接受操作培訓(xùn)內(nèi)容，生硬的記憶操作過程，使其操作能力較差[3]。 而隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)為新護(hù)士崗前技能培訓(xùn)提供了新的途徑。 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者在課堂外利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)[4]，對(duì)于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。 微課以微視頻為主要載體[6]，便于學(xué)生利用移動(dòng)設(shè)備在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)性的高效學(xué)習(xí)[7]。 有研究發(fā)現(xiàn)， 基于微課的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性， 提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果[8]。 為進(jìn)一步提高新護(hù)士崗前操作技能培訓(xùn)效果，本研究嘗試將其應(yīng)用在新入職護(hù)士崗前操作技能培訓(xùn)中，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 抽取2018 年7月—2019 年7 月某三級(jí)甲等醫(yī)院的48 名新護(hù)士作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全日制應(yīng)屆畢業(yè)的新護(hù)士；（2）知情同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士；（2）因病、因傷不能參加培訓(xùn)者。

1.2 研究方法

1.2.1 師資遴選 新護(hù)士崗前操作技能培訓(xùn)由護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)， 培訓(xùn)小組包括護(hù)理部教學(xué)主管1 名，護(hù)士長(zhǎng)5 名，操作能手10 名。護(hù)理部教學(xué)主管具有20 余年的護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)整個(gè)教學(xué)實(shí)施過程的質(zhì)量控制；5 名護(hù)士長(zhǎng)具有10 余年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)， 前期已參加過任務(wù)驅(qū)動(dòng)和微課教學(xué)法相關(guān)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)任務(wù)驅(qū)動(dòng)和微課內(nèi)容的設(shè)計(jì)；10名操作能手參加過省級(jí)操作大賽，獲得過獎(jiǎng)項(xiàng)證書，負(fù)責(zé)微視頻錄制，并完成護(hù)士操作培訓(xùn)任務(wù)。 另選30 名老師進(jìn)行操作考核監(jiān)考 （每項(xiàng)操作各3 名老師），前期對(duì)其進(jìn)行操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀，并由操作能手對(duì)其進(jìn)行操作考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2 操作項(xiàng)目選定 參照《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》綱領(lǐng)性文件[9]，根據(jù)新護(hù)士的工作職責(zé)，分析其在臨床工作中必須要掌握的操作技能， 選擇了10 項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作作為新護(hù)士崗前技能培訓(xùn)的內(nèi)容，分別為心電監(jiān)護(hù)、密閉式靜脈輸液、靜脈釆血、皮試液配制、導(dǎo)尿技術(shù)、單人徒手心肺復(fù)蘇、雙人心肺復(fù)蘇、靜脈留置針輸液、灌腸法、口腔護(hù)理技術(shù)。

1.2.3 任務(wù)書制作 任務(wù)書由5 名護(hù)士長(zhǎng)和10 名操作能手共同制作，每項(xiàng)操作1 份。任務(wù)書涵蓋教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，以大量不保留灌腸技術(shù)為例，任務(wù)書內(nèi)容包括灌腸操作技術(shù)的注意事項(xiàng)， 突發(fā)情況的處理要點(diǎn)，以及操作過程中人文關(guān)懷的體現(xiàn)。 其中，注意事項(xiàng)包括操作前評(píng)估內(nèi)容、 灌腸液的溫度、 患者體位、灌腸液的種類和量、液面距肛門的高度、插入肛管的長(zhǎng)度；突發(fā)情況包括插管不暢、灌腸過程中液面不降、患者出現(xiàn)腹脹腹痛、患者主訴便意明顯、患者面色蒼白出冷汗的處理； 人文關(guān)懷的體現(xiàn)包括環(huán)境準(zhǔn)備，與患者的溝通以及突發(fā)情況時(shí)對(duì)患者的安撫。 任務(wù)書制作目的是引導(dǎo)新護(hù)士主動(dòng)思考，找到解決臨床問題的方法，提高她們臨床評(píng)判性思維及與患者的溝通能力。 為了提高新護(hù)士自主學(xué)習(xí)興趣，任務(wù)書版式豐富，形式多樣，有文字、圖片、繪畫、中英雙語(yǔ)等。

1.2.4 微視頻制作 針對(duì)10 個(gè)操作項(xiàng)目的重點(diǎn)難點(diǎn)等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行拍攝。首先由5 名護(hù)士長(zhǎng)和10 名操作能手明確每項(xiàng)操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)， 一般為原則性問題和操作中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。 例如密閉式靜脈輸液技術(shù)操作的重點(diǎn)為， 患者信息的核對(duì)， 無菌原則與消毒手法。難點(diǎn)為輸液器排氣和靜脈穿刺方法。然后由10 名操作能手進(jìn)行微視頻拍攝。 拍攝4 段關(guān)于這項(xiàng)操作重點(diǎn)和難點(diǎn)的微視頻，每段視頻時(shí)長(zhǎng)2～5 min，并在后期制作中用文字、圖示、三維動(dòng)畫等手段加入提示信息。

1.2.5 培訓(xùn)實(shí)施 （1）成立學(xué)習(xí)小組。首先對(duì)新護(hù)士進(jìn)行分組，共分為9 小組，每組5～6 名，每組均設(shè)組長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)以圖文形式上傳小組成員的學(xué)習(xí)成果，并按時(shí)檢查和督促組內(nèi)成員自主學(xué)習(xí)情況， 組內(nèi)成員可與培訓(xùn)老師進(jìn)行互動(dòng)與討論。 （2）課前自主學(xué)習(xí)。 ①任務(wù)書發(fā)放：培訓(xùn)前1 日，通過微信群發(fā)放任務(wù)書，提出每項(xiàng)操作的相關(guān)學(xué)習(xí)要求。新護(hù)士在微信群內(nèi)相互討論學(xué)習(xí)情況， 并將學(xué)習(xí)成果以圖文形式上傳，培訓(xùn)老師對(duì)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查督促，并將共性問題以及知曉率和錯(cuò)誤率較高的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行匯總。②操作流程及微視頻推送： 通過醫(yī)院護(hù)理助手APP推送第2 日擬培訓(xùn)的操作流程及標(biāo)準(zhǔn)， 以及操作重點(diǎn)和難點(diǎn)的微視頻。 新護(hù)士微視頻學(xué)習(xí)情況在護(hù)理助手APP 后臺(tái)顯示，培訓(xùn)老師提醒督促。 （3）課堂培訓(xùn)。 ①培訓(xùn)老師就前1 日任務(wù)書中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行提問，以了解新護(hù)士對(duì)操作的掌握情況，各小組成員均可對(duì)問題進(jìn)行補(bǔ)充回答。 ②老師對(duì)知曉率和錯(cuò)誤率較高問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析， 并對(duì)新護(hù)士提出的疑惑進(jìn)行解答， 確保新護(hù)士對(duì)每項(xiàng)操作相關(guān)問題有全面清晰的理解。 ③老師隨機(jī)抽選1 名新護(hù)士進(jìn)行操作示范，了解大家對(duì)每項(xiàng)操作的掌握情況，尤其是重點(diǎn)難點(diǎn)環(huán)節(jié)，小組成員分別進(jìn)行自評(píng)、互評(píng)。 ④新護(hù)士可以隨時(shí)觀看微視頻進(jìn)行自主學(xué)習(xí)， 并以小組為單位進(jìn)行操作練習(xí)，組內(nèi)成員互動(dòng)并進(jìn)行相互點(diǎn)評(píng)，培訓(xùn)教師隨時(shí)指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 操作技能考核 每位新護(hù)士均需參加10 項(xiàng)操作的考核，通過抽簽確定操作考試順序，監(jiān)考老師依據(jù)醫(yī)院護(hù)理操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行量性評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：患者評(píng)估、用物準(zhǔn)備、操作重點(diǎn)難點(diǎn)、人文關(guān)懷意識(shí)、健康宣教等。 30 名監(jiān)考老師前期均參加操作考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的同質(zhì)化培訓(xùn)， 以保證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。 以3 位監(jiān)考老師評(píng)分的平均分作為最終成績(jī)，滿分100 分，達(dá)到80 分視為合格，＞90 分為優(yōu)秀。 培訓(xùn)時(shí)間共計(jì)2 周，每周一至周五對(duì)護(hù)士操作技能進(jìn)行培訓(xùn)，每項(xiàng)操作培訓(xùn)時(shí)間均為1 d，周六、周日考核。

1.3.2 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表 （Self-rating Scale of Self Directed Learning，SRSSDL） 由Williamson[10]于2007 年編制，用于評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。本研究采用2011 年沈王琴等[11]漢化的版本，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.870～0.967。 該量表包括學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)和人際關(guān)系技能5個(gè)維度，每個(gè)維度均12 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，一直或總是=5 分，經(jīng)常=4 分，有時(shí)=3 分，很少=2 分，從不=1 分?？偡?0～300 分，得分越高，表明受試對(duì)象的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越高。由2 名護(hù)理部干事在培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)發(fā)放問卷，首先向受試對(duì)象告知此研究的目的及注意事項(xiàng)，征得其知情同意后發(fā)放問卷，問卷現(xiàn)場(chǎng)填寫現(xiàn)場(chǎng)回收。 共發(fā)放問卷48 份，回收有效問卷48 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述， 計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述；新護(hù)士培訓(xùn)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分的比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)士操作考試成績(jī)均合格 48 名護(hù)士崗前操作技能培訓(xùn)后，10 項(xiàng)操作成績(jī)均合格， 達(dá)標(biāo)率為83%～100%，優(yōu)秀率42%～94%。 見表1。

表1 新護(hù)士操作考試成績(jī)得分情況（n=48）

2.2 培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)新護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分的比較 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，新護(hù)士的學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、 人際關(guān)系技能維度得分及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總分均高于培訓(xùn)前（P＜0.001）。 見表2。

表2 培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)新護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分的比較（n=48，±S，分）

表2 培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束時(shí)新護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分的比較（n=48，±S，分）

項(xiàng)目學(xué)習(xí)意識(shí)學(xué)習(xí)策略學(xué)習(xí)行為學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)人際關(guān)系技能總分培訓(xùn)前46.29±4.36 46.68±4.81 43.29±5.32 44.73±5.04 45.77±4.36 226.77±19.96培訓(xùn)結(jié)束時(shí)47.39±4.62 48.23±4.44 47.67±5.06 48.56±5.61 49.85±4.74 241.71±21.05 t P 1.143 1.814 4.332 3.718 5.241 3.862 0.259 0.076＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 基于微課的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法有助于提高新護(hù)士的操作技能水平 已有研究將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用到學(xué)校教育和新護(hù)士技能培訓(xùn)中[12-13]，且取得了較為理想的效果。本研究結(jié)果顯示，崗前操作技能培訓(xùn)后，本組新護(hù)士10 項(xiàng)操作成績(jī)均合格，達(dá)標(biāo)率為83%～100%，優(yōu)秀率42%～94%。 究其原因：（1）任務(wù)書的發(fā)放能夠激發(fā)護(hù)士的好奇心及學(xué)習(xí)主動(dòng)性， 便于將操作中碎片化的重難點(diǎn)知識(shí)主動(dòng)整合成完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)操作培訓(xùn)的實(shí)際應(yīng)用性。 （2）微視頻針對(duì)性強(qiáng)、形式靈活，知識(shí)可隨時(shí)更新、短小精悍[14]，新護(hù)士可以自由選擇時(shí)間和空間對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，碎片化時(shí)間的充分利用，提高了培訓(xùn)效率。同時(shí)，微視頻對(duì)重難點(diǎn)示教，形象直接，便于掌握，能夠提高新護(hù)士操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性[15]。 （3）課前階段的自主學(xué)習(xí)和討論，課堂階段，學(xué)生示教及組內(nèi)點(diǎn)評(píng)、教師反饋、小組成員間的觀摩和學(xué)習(xí)等形式，加強(qiáng)了培訓(xùn)的互動(dòng)性和參與性。 任務(wù)驅(qū)動(dòng)+微課教學(xué)法要求新護(hù)士通過小組協(xié)作來練習(xí)操作， 促使其通過廣泛深入反思和互評(píng)， 加深對(duì)重難點(diǎn)操作的消化和吸收，激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[16]。 同時(shí)，教師反饋能夠有針對(duì)性的解決新護(hù)士操作中易錯(cuò)問題，解答其練習(xí)中遇到的難點(diǎn)和困惑，使教與學(xué)相互促進(jìn)，有利于提高教學(xué)實(shí)效性[17-18]。 此外，本研究中新護(hù)士在心電監(jiān)護(hù)和靜脈留置針輸液2 項(xiàng)操作上的優(yōu)秀率較低，分析原因可能是這2 項(xiàng)操作均用時(shí)較長(zhǎng)，導(dǎo)致新護(hù)士的練習(xí)時(shí)間較短，操作熟練度低。 其中，心電監(jiān)護(hù)操作技術(shù)涉及的細(xì)節(jié)性問題較多， 例如電極片定位粘貼、報(bào)警參數(shù)設(shè)置的規(guī)范性等；靜脈留置針輸液技術(shù)涉及的重點(diǎn)和難點(diǎn)較多， 例如操作過程中的無菌觀念、持針進(jìn)針手法、貼膜固定的規(guī)范性等。

3.2 基于微課的任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法能提高新護(hù)士的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力 本研究結(jié)果顯示， 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)新護(hù)士的學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、人際關(guān)系技能得分及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總分均高于培訓(xùn)前 （P＜0.01），與羅艷華等[19]的研究結(jié)論相同。 究其原因：（1）任務(wù)驅(qū)動(dòng)+微課教學(xué)法通過制定明確的培訓(xùn)目標(biāo)和體現(xiàn)以新護(hù)士為主體的培訓(xùn)任務(wù)， 使其能夠積極的參與整個(gè)培訓(xùn)過程，一旦遇到需要進(jìn)一步了解的知識(shí)，需要新護(hù)士查找資料并進(jìn)行小組討論， 故其學(xué)習(xí)行為得分較高；（2） 任務(wù)書能使新護(hù)士主動(dòng)對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，并善于探索課堂學(xué)習(xí)以外的知識(shí)，促使其主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考； 課堂上的操作展示還能激發(fā)新護(hù)士的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，課堂學(xué)習(xí)的趣味性顯著提高，課堂氛圍更加活躍，因此其學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)得分較高；（3）線上的交流學(xué)習(xí)能夠使新護(hù)士與老師和小組成員的交流更加便捷，通過與組內(nèi)成員的合作，相互分享學(xué)習(xí)資源，不僅使其問題及時(shí)得以解決，也意識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性，從而人際關(guān)系技能得以提升。 任務(wù)驅(qū)動(dòng)+微課教學(xué)法轉(zhuǎn)變了老師“以教為主”的角色，更多的鼓勵(lì)新護(hù)士進(jìn)行參與式學(xué)習(xí)，因此，其自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總分高于培訓(xùn)前。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，干預(yù)時(shí)間較短，且未對(duì)此種培訓(xùn)模式的效果進(jìn)行跟蹤調(diào)查， 無法判斷任務(wù)驅(qū)動(dòng)+微課教學(xué)法對(duì)新護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力改善的遠(yuǎn)期效果，有待于今后進(jìn)一步探討。