胡申玲，許萬(wàn)萍，周佩如，黃潔微，劉雪彥

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510632）

有研究顯示通過(guò)對(duì)存在足部高危因素患者進(jìn)行篩查和管理，可以預(yù)防80%足潰瘍的發(fā)生[1]，因此最近幾年國(guó)內(nèi)外關(guān)于如何幫助糖尿病患者降低足潰瘍/截肢的發(fā)生備受關(guān)注。糖尿病管理軟件相關(guān)研究主要集中在對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)等的研究[2]，缺乏對(duì)于存在足部高危因素患者進(jìn)行有針對(duì)性的相關(guān)研究。 本研究使用的糖尿病患者足部高危因素智能分級(jí)管理平臺(tái)是借助當(dāng)今發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)足部高危因素分級(jí)系統(tǒng)[3-4]的文本語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言， 對(duì)糖尿病患者的足部高危因素進(jìn)行智能化分級(jí)， 并根據(jù)其高危因素不同級(jí)別給出相應(yīng)的隨訪計(jì)劃并根據(jù)患者上傳的血糖和足部圖片進(jìn)行管理[5]。 本研究通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)存在足部高危因素的糖尿病患者進(jìn)行管理，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

本研究采取便利抽樣方法，選取2017 年3 月—2018 年2 月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診（住院或門診） 并自愿參與本研究的97 例的糖尿病患者，年齡18～80 歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)WHO2003 年診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為2 型糖尿病患者或診斷為1 型糖尿病病程達(dá)5 年以上的患者； （2）糖尿病足Wagner 分級(jí)為0 級(jí)的糖尿病患者，（3）自己或家屬能使用智能設(shè)備的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙不能配合者；（2）糖尿病合并妊娠和妊娠合并糖尿病患者。 97 例患者年齡（57.22±9.66）歲，其中＜50 歲患者20 例，50～65 歲53 例，＞65 歲24 例；男60 例，女37 例。 居住在城鎮(zhèn)患者63 例，居住在農(nóng)村34 例。 病程0～30 年。 根據(jù)患者入組的先后時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)， 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組， 將97 例糖尿病患者分為干預(yù)組50例和對(duì)照組47 例。干預(yù)前2 組患者的年齡、病程、足部護(hù)理知識(shí)、 足部危險(xiǎn)因素篩查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干預(yù)方法 該研究的周期是6 個(gè)月，2 組患者采取不同的干預(yù)模式，對(duì)照組采取常規(guī)教育+電話隨訪教育，干預(yù)組采取常規(guī)教育+電話隨訪教育+平臺(tái)管理。 所有的患者入組后教育護(hù)士會(huì)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康指導(dǎo)， 入組后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6 個(gè)月末由教育護(hù)士進(jìn)行5～10 min 的電話隨訪教育，研究者對(duì)干預(yù)組患者采取平臺(tái)管理。 2 組患者都需在干預(yù)6 個(gè)月末回醫(yī)院進(jìn)行足部高危因素篩查，完成足部自我護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷， 詢問(wèn)研究過(guò)程中患者足部破損發(fā)生情況。

2.1.1 對(duì)照組 足部護(hù)理師對(duì)所有患者采取盲法的方式進(jìn)行足部高危因素篩查，篩查者填寫患者足部評(píng)估單、一般資料情況調(diào)查表；患者填寫知情同意書、足部自我護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷，預(yù)計(jì)每位患者完成時(shí)間需要20 min。 所有入組的糖尿病患者在入組時(shí)接受30～60 min 的健康教育，主要針對(duì)患者足部護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，給患者提供糖尿病知識(shí)小冊(cè)子、足部日常自我護(hù)理小冊(cè)子、每月課程表，并提供研究者的聯(lián)系方式，方便患者咨詢。 入組后采取電話隨訪教育，電話隨訪教育指導(dǎo)的內(nèi)容包括患者血糖監(jiān)測(cè)、飲食、藥物、足部護(hù)理等。 其余時(shí)間患者門診自由就診，如患者在家有糖尿病相關(guān)問(wèn)題可以隨時(shí)打電話給研究者、內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢。

2.1.2 干預(yù)組 患者入組時(shí)教育和電話隨訪教育同對(duì)照組， 平臺(tái)管理即患者入組時(shí)研究者會(huì)將平臺(tái)展示給患者及家屬示范， 使患者及家屬了解平臺(tái)的功能，指導(dǎo)他們正確使用平臺(tái)，讓其學(xué)會(huì)上傳足部圖片和血糖結(jié)果， 指導(dǎo)他們?cè)谄脚_(tái)上進(jìn)行咨詢和學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)。 同時(shí)會(huì)將患者足部高危因素篩查結(jié)果和平臺(tái)給出的足部護(hù)理建議通過(guò)平臺(tái)發(fā)送到患者手機(jī)APP 上。 入組后研究人員在平臺(tái)上根據(jù)患者的足部問(wèn)題圖片及提出的健康問(wèn)題進(jìn)行交流， 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理， 同時(shí)研究人員會(huì)通過(guò)平臺(tái)不定期向患者推薦糖尿病相關(guān)知識(shí)供患者在平臺(tái)上學(xué)習(xí)。

2.1.2.1 糖尿病患者足部高危因素智能分級(jí)管理平臺(tái)

2.1.2.1.1 平臺(tái)概述 該平臺(tái)是通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)， 將美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)足部高危因素分級(jí)系統(tǒng)的文本語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言， 醫(yī)護(hù)人員只需將患者足部危險(xiǎn)因素篩查結(jié)果輸入平臺(tái)， 平臺(tái)將會(huì)對(duì)其進(jìn)行智能化分級(jí)， 并根據(jù)其危險(xiǎn)因素不同級(jí)別給出相應(yīng)的隨訪計(jì)劃[3]。 平臺(tái)通過(guò)跟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)系統(tǒng)對(duì)接， 自動(dòng)讀取患者的基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 此平臺(tái)界面主要包括基本信息、居家監(jiān)測(cè)、高危足分級(jí)等，平臺(tái)現(xiàn)具有醫(yī)護(hù)PC 端、醫(yī)護(hù)APP 端、患者APP 端、微信、支付寶等多個(gè)端口。 醫(yī)護(hù)人員可以在醫(yī)護(hù)PC 端、APP 端上查閱患者的血糖、 血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查情況等，患者端有APP、微信、支付寶，患者可以通過(guò)使用以上3 個(gè)端口輸入或上傳自己血糖結(jié)果和向醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，患者通過(guò)APP 端上傳足部問(wèn)題圖片。該平臺(tái)由本院信息中心進(jìn)行監(jiān)控，進(jìn)入平臺(tái)需要管理者賬號(hào)和密碼， 患者的隱私能夠得到保障； 傳統(tǒng)的糖尿病足部高危因素分級(jí)與管理采取的是人工方法，需要花費(fèi)更多的人力與時(shí)間，借助平臺(tái)管理后醫(yī)護(hù)人員和患者都能更加直觀看到足部危險(xiǎn)級(jí)別，同時(shí)該平臺(tái)自2015 年建立以來(lái)，已有1 千多例患者，與患者線上交流達(dá)2 000 多次，具有一定的有效性、連續(xù)性和安全性。

2.1.2.1.2 平臺(tái)基本功能 （1）健康檔案電子化保存；（2）將患者足部高危因素篩查結(jié)果輸入平臺(tái)，平臺(tái)自動(dòng)進(jìn)行分級(jí)， 并根據(jù)患者足部高危因素情況給出相應(yīng)的足部護(hù)理意見(jiàn)和隨訪時(shí)間；（3）數(shù)據(jù)上傳和保存的功能：自動(dòng)上傳血糖結(jié)果，手動(dòng)輸入血壓、血脂、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及足部護(hù)理問(wèn)題圖片， 并自動(dòng)保存于平臺(tái)，不易丟失；（4）提示功能：患者如果隔1 周以上沒(méi)有測(cè)血糖、 平臺(tái)會(huì)自動(dòng)發(fā)短信提醒患者測(cè)血糖，當(dāng)患者血糖異常的時(shí)候，平臺(tái)會(huì)以不同顏色標(biāo)記提醒患者， 同時(shí)醫(yī)生在手機(jī)上也可以看到患者血糖情況； 平臺(tái)還會(huì)自動(dòng)提醒患者下一次進(jìn)行足部篩查的時(shí)間，提前告知患者回來(lái)復(fù)診；（5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：平臺(tái)根據(jù)患者近期血糖情況，以圖譜的形式告知醫(yī)護(hù)人員，除可以看到全部患者整體血糖趨勢(shì)，還可以查閱到某位患者在某段時(shí)間內(nèi)所有監(jiān)測(cè)的次數(shù)及血糖變化趨勢(shì)曲線圖；（6）健康教育和咨詢：患者通過(guò)在手機(jī)APP 患者端可以查閱到糖尿病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)若患者在家遇到相關(guān)問(wèn)題可以在平臺(tái)上向研究者進(jìn)行咨詢；（7）數(shù)據(jù)分享功能：患者可以將自己的血糖、 血壓等數(shù)據(jù)分享給家屬， 讓家屬幫助一起管理。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 足部危險(xiǎn)因素篩查人員的選取與培訓(xùn) 足部高危因素篩查人員是由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)考核合格后在糖尿病足中心上班的2 名資深臨床護(hù)理人員。

2.2.2 研究過(guò)程團(tuán)隊(duì)協(xié)作 本研究由臨床醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、糖尿病教育護(hù)士、負(fù)責(zé)足中心的資深護(hù)士、已畢業(yè)研究生和多名在讀研究生共同完成。臨床醫(yī)生、?？谱o(hù)士、教育護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康咨詢、健康指導(dǎo)和管理， 足中心護(hù)士負(fù)責(zé)足部高危因素篩查，研究生負(fù)責(zé)患者資料的收集與整理。

2.2.3 患者居家數(shù)據(jù)收集 所有入組的患者都需在入組后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6 個(gè)月末進(jìn)行電話回訪，如果患者連續(xù)5 次沒(méi)有接電話或電話無(wú)效， 將會(huì)被剔出本研究。對(duì)于干預(yù)組需上傳血糖結(jié)果的患者，在入組時(shí)指導(dǎo)患者及家屬， 直至患者及家屬能夠獨(dú)立操作，入組后如果患者未能及時(shí)上傳血糖結(jié)果，研究者需給患者或家屬打電話，詢問(wèn)其原因，并指導(dǎo)患者及家屬上傳血糖結(jié)果。在電話咨詢后，如果患者在家有監(jiān)測(cè)血糖，但是沒(méi)有上傳至平臺(tái)，研究者可以根據(jù)患者在家監(jiān)測(cè)的血糖記錄手動(dòng)錄入， 若連續(xù)1 個(gè)月內(nèi)沒(méi)有測(cè)血糖者，將會(huì)被剔出本研究。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 患者一般資料登記表 包括患者的人口社會(huì)學(xué)資料、糖尿病相關(guān)疾病情況、并發(fā)癥情況及足部評(píng)估情況。

2.3.2 足部護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)依據(jù)糖尿病態(tài)度3 公式量表（The Diabetes Attitude Scale-3，DAS-3）[4]翻譯成中文，其內(nèi)容效度為0.923，Cronbach α 系數(shù)為0.909[5]，其中，足部護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷包含6 個(gè)維度，24 個(gè)條目， 各維度分別為： 足部檢查、足部日常護(hù)理、足部趾甲修剪、足部問(wèn)題治療、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理[6]。 每個(gè)條目的選擇有正確、錯(cuò)誤、不知道3 個(gè)選項(xiàng)，最后回答的答案正確得1 分，錯(cuò)誤或不知道得0 分，總分24 分，得分越高者，說(shuō)明足部護(hù)理知識(shí)掌握得越好，重測(cè)信度為0.87，Cronbach α 系數(shù)為0.85[6]。 為觀察患者足部護(hù)理得分等級(jí)情況，本研究將根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)得分情況進(jìn)行分級(jí)，即標(biāo)準(zhǔn)得分=（實(shí)際得分/最高得分）×100，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)得分情況可分為3 個(gè)等級(jí)，即良好（＞80 分）、中等（60～80 分）、較差（＜60 分）[7]。

2.3.3 糖尿病足高危因素篩查工具 本研究的糖尿病足部高危因素篩查工具采用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的篩查工具[8]，主要有Rydel-Seiffer 音叉、10 g 尼龍絲 （10 g Semmes Weinstein monofilaments）、40 g 大頭針、Tip-Therm 溫度感覺(jué)檢查器來(lái)檢測(cè)患者周圍神經(jīng)病變，雙下肢動(dòng)脈觸診、皮溫測(cè)量、四肢多普勒踝肱指數(shù)檢查來(lái)進(jìn)行血管病變篩查， 主要是考慮操作簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0 和Excel 2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料結(jié)果以X±S 表示，非正態(tài)分布研究資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示， 對(duì)于服從正態(tài)分布或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后轉(zhuǎn)為正態(tài)分布的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后2 組糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)得分情況比較 對(duì)2 組患者干預(yù)前后的足部護(hù)理知識(shí)得分情況進(jìn)行比較，干預(yù)6 個(gè)月末，總得分、足部檢查、足部日常護(hù)理、足部干燥處理得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 干預(yù)6 個(gè)月末2 組患者的足部護(hù)理知識(shí)都有明顯的改善， 干預(yù)組患者的總得分高于對(duì)照組（P＜0.001），干預(yù)組足部日常護(hù)理得分高于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 2 組糖尿病患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識(shí)得分比較（分）

2 組糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分的分級(jí)情況比較發(fā)現(xiàn)， 干預(yù)6 個(gè)月末，2 組患者的總得分、足部檢查、足部日常護(hù)理、足部干燥處理得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），趾甲修剪、足部問(wèn)題治療和鞋型選擇得分比較2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組糖尿病患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分分級(jí)情況比較（例）

續(xù)表2

3.2 干預(yù)前后2 組糖尿病患者足部高危因素篩查結(jié)果比較 干預(yù)后2 組糖尿病患者的鞋型選擇、趾甲修剪、皮膚干燥/皸裂情況2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組糖尿病患者干預(yù)前后足部高危因素篩查結(jié)果比較（例）

3.3 2 組糖尿病患者足部皮膚破損情況比較 研究期間干預(yù)組2 例發(fā)生足部皮膚破損，都是被刮傷；對(duì)照組9 例發(fā)生皮膚破損，其中7 例不小心被砸傷/刮傷，1 例剪趾甲時(shí)剪傷，1 例因皮膚干燥皸裂導(dǎo)致。 2組患者足部皮膚破損情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.530，P=0.019）。

4 討論

4.1 應(yīng)用平臺(tái)管理可以幫助患者提高足部護(hù)理知識(shí) 通過(guò)對(duì)存在足部高危因素的患者進(jìn)行早期指導(dǎo)可以預(yù)防75%的足部潰瘍發(fā)生， 同時(shí)對(duì)患者實(shí)施足部教育計(jì)劃可以幫助糖尿病患者改善足部自我護(hù)理和足部問(wèn)題[9-10]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2 組患者足部護(hù)理知識(shí)總得分處于中等水平， 大多數(shù)患者對(duì)于足部護(hù)理存在誤區(qū)。干預(yù)6 個(gè)月后，干預(yù)組患者足部護(hù)理知識(shí)得分和標(biāo)準(zhǔn)得分分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表1、2），干預(yù)組總得分標(biāo)準(zhǔn)得分處于“良好水平（≥80 分）”從22%上升至94%，而對(duì)照組通過(guò)干預(yù)后總得分標(biāo)準(zhǔn)分處于“良好水平（≥80 分）”只占70%，總得分、足部檢查、足部日常護(hù)理、足部干燥處理2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 說(shuō)明通過(guò)借助平臺(tái)管理后對(duì)提高患者足部護(hù)理知識(shí)具有重要作用。雖然在干預(yù)后2 組患者的足部趾甲修剪、 足部問(wèn)題治療、鞋型選擇得分2 組比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2 組患者在干預(yù)后足部自我護(hù)理知識(shí)都有明顯改善，主要原因：（1）2 組患者在入組進(jìn)行常規(guī)教育時(shí)，研究者會(huì)對(duì)2 組患者采取同樣的教育方式進(jìn)行足部護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)放足部自我護(hù)理知識(shí)手冊(cè)；（2）在進(jìn)行足部高危因素篩查時(shí)，篩查人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的足部指導(dǎo)，如鞋襪選擇、足部檢查方法、趾甲修剪，胼胝、水泡的處理、 足部護(hù)理等；（3） 研究者在進(jìn)行電話隨訪時(shí)，對(duì)2 組患者都進(jìn)行足部自我護(hù)理指導(dǎo)。 由此可以說(shuō)明，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足部護(hù)理健康教育干預(yù)可以幫助患者提高足部自我護(hù)理知識(shí)，這與李靜[11]的研究一致。 因此，對(duì)糖尿病患者實(shí)施足部護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)的作用不容被忽視。 2 組患者研究期間足部皮膚破損發(fā)生率比較，干預(yù)組發(fā)生足破損為2 例，對(duì)照組有9 例，干預(yù)組患者發(fā)生足破損率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)借助平臺(tái)管理后，患者的行為有改善，對(duì)預(yù)防足部皮膚破損有著重要作用。

4.2 應(yīng)用平臺(tái)管理可以幫助糖尿病患者改善足部日常自我護(hù)理行為 2 組糖尿病患者干預(yù)后鞋型選擇、趾甲修剪、皮膚干燥/皸裂得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明平臺(tái)管理更有助于改善患者足部日常自我護(hù)理行為，其他神經(jīng)、血管病變檢查項(xiàng)目2 組比較無(wú)差異，可能存在以下原因：（1）本研究入組人員較年輕（57.22±9.66）歲，病程較短，35.1%患者病程在1 年以內(nèi)，足部發(fā)生神經(jīng)病變、血管病變的概率較低， 而糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間與病程、年齡有關(guān)[12]；（2）神經(jīng)、血管病變治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，目前臨床針對(duì)神經(jīng)病變治療藥物主要使用硫辛酸、重組神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，目前這些藥物治療在臨床治療效果不明顯[13]，只能幫助患者改善癥狀（疼痛、麻木），延緩并發(fā)癥所帶來(lái)的痛苦， 其長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究。本研究主要是幫助患者提高足部護(hù)理知識(shí)，改善足部自我護(hù)理行為， 防止高危因素從低危向高危轉(zhuǎn)變，防止存在足部高危因素的患者例數(shù)進(jìn)一步增加。