陳飛，陳曉英，鮮繼淑

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶400038）

帕金森病患者沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率達(dá)28%，表現(xiàn)為病理賭博、強(qiáng)迫性行為、病理性購買、進(jìn)食行為異常、癡呆癖等[1-2]，其中進(jìn)食行為異常在帕金森病患者中最為常見[3]。 研究表明，進(jìn)食行為異常誘發(fā)帕金森患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降、 營養(yǎng)不良、 機(jī)體功能衰弱、生活質(zhì)量降低等多種不良結(jié)局[4-5]。 進(jìn)食行為的改善和提高， 能夠促進(jìn)帕金森病患者身體機(jī)能的恢復(fù)，避免其他不良事件的發(fā)生。 目前，國內(nèi)外針對(duì)進(jìn)食行為異常的研究主要集中在青少年、兒童、癡呆人群，并指出負(fù)性情緒、家庭照護(hù)方式、喂養(yǎng)方式、家庭因素等對(duì)進(jìn)食行為特征有影響[6-8]，針對(duì)帕金森病患者進(jìn)食行為特征研究的較少報(bào)道。 本研究擬調(diào)查帕金森患者進(jìn)食行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為改善帕金森病患者的進(jìn)食行為提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2017 年1月—2019 年12 月在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科診療的帕金森病患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡≥60 歲；（3）有良好的聽、說、讀、寫能力；（4）知情并自愿參與本研究；（5）蒙特利爾量表＜26 分[10]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器性疾?。唬?）既往有抑郁病史、認(rèn)知障礙病史者；（3）中途退出者；（4）腦血管疾病、腦炎、中毒、外傷及藥物所致的帕金森綜合征者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括2 部分。（1）人口學(xué)資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者關(guān)系、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭關(guān)系、性格；（2）疾病相關(guān)資料：包括患病年限、認(rèn)知程度和生活依賴程度（入院當(dāng)天，由主治醫(yī)生采用蒙特利爾量表[10]和日常生活能力量表[11]評(píng)估）。 ①蒙特利爾量表[10]：由Nasreddune 等研制，2007 年王煒等漢化，共包含注意力、記憶力、執(zhí)行功能等8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共計(jì)11 項(xiàng)檢查， 可以用于快速篩查認(rèn)知程度， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.82。 ②日常生活能力量表[11]：包括進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分。 Ⅰ級(jí)：61～100 分，能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，輕度功能障礙，生活基本自理；Ⅱ級(jí)：41～60 分，有中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級(jí)：≤40分，有重度功能障礙，生活完全依賴。

1.2.2 進(jìn)食行為量表（Eating Behavior Scale，EBS）由Tully 等[12]于1997 年編制，于1998 年修訂，用于評(píng)估經(jīng)口進(jìn)食患者相關(guān)進(jìn)食能力， 量表Cronbach α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度為1.00[13]。 馬麗霞等[14]于2015年漢化，用于評(píng)估我國老年癡呆患者的進(jìn)食能力。該量表共6 個(gè)條目，包括進(jìn)食行為的6 個(gè)方面：開始進(jìn)食，維持進(jìn)食注意力，定位食物，正確地使用合適的餐具，能夠咬、咀嚼和吞咽食物且不會(huì)發(fā)生嗆咳，結(jié)束進(jìn)食。 均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從依賴～獨(dú)立分別賦值0～3 分。 總分0～18 分，得分越低，意味著受試對(duì)象的獨(dú)立進(jìn)食能力越差，所需幫助越多。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.842。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的1 名研究者和5 名本科護(hù)生組成調(diào)查小組，于帕金森病患者住院第3 天發(fā)放問卷。發(fā)放問卷前， 調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)受試帕金森病患者解釋本調(diào)查的目的、意義，取得其知情同意后發(fā)放問卷，由其自行填寫。 若受試對(duì)象對(duì)條目理解有困難，由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語予以解釋； 不能自行填寫者，由研究者根據(jù)受試對(duì)象的選擇代為填寫，但不做任何決斷性的引導(dǎo)。 問卷填寫完成后立即收回并檢查有無漏填，如有漏填，請(qǐng)受試對(duì)象予以補(bǔ)充填寫。共發(fā)放問卷450 份，回收有效問卷435 份，有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，均為正態(tài)分布，采用X±S 描述， 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析； 帕金森病患者的進(jìn)食行為影響因素采用多元線性回歸分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 435 例帕金森病患者，年齡（78.53±7.12）歲；其中，男性249 例（57.3%），女性186 例（42.7%）；婚姻狀況：已婚206 例（47.4%），離婚或喪偶229 例（52.6%）；文化程度：小學(xué)及初中216 例（49.7%），高中/中專168 例（38.6%），大專及以上51 例（11.7%）；與主要照顧者關(guān)系：配偶125 例（28.8%），子女227例（52.1%），保姆83 例（19.1%）；家庭關(guān)系：很差30例（6.9%）、較差85 例（19.0%）、一般137 例（31.5%）、較好126 例（29.5%）、很好57 例（13.1%）；患病年限：＜1 年168 例（38.6%）、1～2 年188 例（43.2%）、＞2 年79 例（18.2%）；性格：內(nèi)向73 例（16.8%）、外向175例（40.2%）、兩者兼有187 例（43.0%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式多為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，307 例 （70.6%）；認(rèn)知程度：輕度障礙249 例（57.3%），中度障礙186例（42.7%）；生活依賴程度：輕度165 例（37.9%），中度194 例（44.6%），重度76 例（17.5%）。

2.2 本組帕金森病患者進(jìn)食行為得分情況 本組帕金森病患者進(jìn)食行為總分為6～14（8.74±1.61）分；其中，正確使用合適的餐具得分最高，為（1.62±0.72）分；能夠咬、咀嚼食物得分最低，為（1.16±0.51）分。

2.3 不同特征帕金森病患者進(jìn)食行為總分的比較

將本組帕金森病患者按照性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、與主要照顧者關(guān)系、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、性格特征、患病年限、認(rèn)知程度、生活依賴程度分組，比較其進(jìn)食行為得分情況。 結(jié)果顯示， 不同婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的帕金森病患者，其進(jìn)食行為總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、與主要照顧者關(guān)系、性格特征、患病年限、生活依賴程度、認(rèn)知程度的帕金森病患者，其進(jìn)食行為總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征帕金森病患者進(jìn)食行為特征得分比較（n=435，S）

表1 不同人口學(xué)特征帕金森病患者進(jìn)食行為特征得分比較（n=435，S）

項(xiàng)目 n 進(jìn)食行為總分 統(tǒng)計(jì)量 P 項(xiàng)目 n 進(jìn)食行為總分 統(tǒng)計(jì)量 P性別 t=17.764 ＜0.001男249 7.84±1.20女186 9.95±1.07年齡（歲） F=224.991 ＜0.001 60～74 198 9.96±1.31 75～89 219 7.84±0.95≥90 18 6.25±0.95主要照顧者關(guān)系 F=109.635 ＜0.001配偶 125 9.94±1.31子女 227 8.66±1.31保姆 83 7.18±1.61性格特征 F=309.146 ＜0.001內(nèi)向 73 6.97±0.86外向 175 10.18±1.28兩者兼有 187 8.09±0.821認(rèn)知分級(jí) t=17.507 ＜0.001輕度 249 7.84±1.20中度 186 9.95±1.27生活依賴程度 F=393.944 ＜0.001輕度 165 10.32±1.14中度 194 8.10±0.82重度 76 6.96±0.85患病年限（年） F=357.594 ＜0.001＜1 168 10.27±1.19 1～2 188 8.10±0.83＞2 79 7.01±0.88

2.4 帕金森病患者進(jìn)食行為影響因素的多元線性回歸分析 以帕金森病患者進(jìn)食行為總分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)變量（性別、年齡、與主要照顧者關(guān)系、性格特征、患病年限、生活依賴程度）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：性別、年齡、生活依賴程度、與主要照顧者關(guān)系是帕金森病患者進(jìn)食行為的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的75.0%，見表2。

表2 帕金森病患者進(jìn)食行為影響因素的多元線性回歸分析（n=435）

3 討論

3.1 本組帕金森病患者進(jìn)食行為得分處于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 本組帕金森病患者進(jìn)食行為得分為（8.74±1.61）分，與總分中間值9.00 分相比，處于中等水平。 與龍露等[15]研究結(jié)果相似。 究其原因：（1）本組研究對(duì)象為帕金森病患者，均在運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、僵硬以及帕金森步態(tài)[16]，認(rèn)知功能障礙（包括記憶、注意力、執(zhí)行功能等）[17]，這些特征在一定程度上影響其進(jìn)食行為；（2）30%～60%癡呆患者存有進(jìn)食行為問題[18]。本組帕金森病患者有57.3%存有輕度認(rèn)知功能障礙、42.7%存有中度認(rèn)知障礙，因此進(jìn)食行為存在一定障礙；（3）本組帕金森病患者均存有生活自理能力缺陷問題。 其中，有37.9%為輕度依賴，44.6%為中度依賴，17.5%為重度依賴， 依賴程度越高，其進(jìn)食行為就越差[19]。

3.2 帕金森病患者進(jìn)食行為的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示， 性別是帕金森病患者進(jìn)食行為的主要影響因素，即以女性為參照，男性患者的獨(dú)立進(jìn)食能力較差 （B=-0.565，P＜0.001）；與趙喆等[20]研究結(jié)果一致。 究其原因，依據(jù)中國傳統(tǒng)思想，男性是一家之主，其自尊心強(qiáng)，在患病后不能夠發(fā)揮自身的主導(dǎo)效應(yīng)，由主導(dǎo)地位變?yōu)槁爮牡匚?，自尊心受到?yán)重?fù)p害， 出現(xiàn)各種行為排斥和抵觸的情緒，從而影響其進(jìn)食行為。

3.2.2 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是帕金森病患者進(jìn)食行為的主要影響因素， 即以≥90 歲為參照，60～74 歲和75～89 歲的帕金森病患者的獨(dú)立進(jìn)食能力相對(duì)較好（B=1.283，P＜0.001；B=0.541，P=0.016），與陳麗麗等[21]研究結(jié)果一致。 究其原因，帕金森患病人群多以老年患者為主，年齡越高，癡呆程度就越嚴(yán)重，進(jìn)食行為就越差。主要是該類人群的腦部受多巴胺能神經(jīng)元變性和其他相關(guān)機(jī)制（包括神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)、突觸功能障礙、炎癥和線粒體功能障礙等）的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能性行為的退化[22]，尤其是在日常生活行為方面（進(jìn)食、穿衣、步行等）。因此，年齡偏大的帕金森病患者，其獨(dú)立進(jìn)食能力越差。

3.2.3 與主要照顧者關(guān)系 本研究結(jié)果顯示， 與主要照顧者關(guān)系是帕金森病患者進(jìn)食行為的影響因素；即以配偶為參照，照顧者為保姆的帕金森病患者獨(dú)立進(jìn)食能力較差（B=-0.697，P＜0.001）。究其原因，多數(shù)帕金森病患者均存有自理能力問題， 需要依靠他人的照顧來維持正常的生活。 未經(jīng)培訓(xùn)的保姆缺乏進(jìn)食困難的相關(guān)知識(shí)， 不能正確認(rèn)識(shí)并有效處理患者進(jìn)食行為的變化， 在持續(xù)照護(hù)過程中失去了照護(hù)信心，同時(shí)承受著來自家屬的壓力，逐漸產(chǎn)生了消極的進(jìn)食照護(hù)態(tài)度及行為。另外，帕金森病患者存在不同程度的進(jìn)食困難， 營養(yǎng)物質(zhì)的攝入完全依賴照顧者的照護(hù)，而保姆通常是與患者存在雇傭關(guān)系，對(duì)于患者的照護(hù)態(tài)度不如像配偶或子女耐心， 其照護(hù)態(tài)度及行為直接影響到患者的進(jìn)食能力[23]。

3.2.4 生活依賴程度 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 生活依賴程度是帕金森病患者進(jìn)食行為的影響因素，即以輕度依賴為參照， 中度依賴和重度依賴的帕金森病患者，其獨(dú)立進(jìn)食能力較差（B=-1.232，P=0.034；B=-1.852，P=0.027）。 究其原因，帕金森病患者的疾病嚴(yán)重程度直接影響其生活依賴程度，當(dāng)依賴程度越高，就會(huì)導(dǎo)致患者自理能力降低。 自理能力較好的患者針對(duì)日常生活能力方面大多數(shù)都可以自己來完成，包括飲食、穿衣、步行等，而自理能力較差的患者，需要主要照顧者進(jìn)行日常生活行為的幫助，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，主要照顧者對(duì)帕金森病患者進(jìn)食行為有影響。因此，帕金森病患者的生活依賴程度越高，其獨(dú)立進(jìn)食能力越差。

4 對(duì)策

綜上所述， 本組帕金森病患者進(jìn)食行為得分處于中等水平，男性、年齡偏大、主要照顧者為保姆、生活依賴程度較高的帕金森病患者， 其獨(dú)立進(jìn)食能力較差。建議：（1）通過授課、座談、小組活動(dòng)等方式，定期對(duì)上述人群主要照顧者培訓(xùn)帕金森病患者進(jìn)食行為相關(guān)的健康知識(shí)教育和技能； （2）對(duì)于年齡偏大、自理能力差的帕金森病患者，制定飲食策略，注重進(jìn)食行為指導(dǎo)；通過護(hù)患共管模式、協(xié)同護(hù)理、生活能力訓(xùn)練提高患者自理能力。

5 本研究的不足

本研究不足之處在于帕金森病患者的來源主要來自1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量不大，且并未涉及該地區(qū)其它醫(yī)院或社區(qū)的帕金森病患者，普適性較低，不能代表整個(gè)人群的特異性， 有待于今后開展多中心、多層面的大樣本調(diào)查。