吳小文，陳雄毅，莫燕芳，鐘思苗，黃 芳，黃富娟

1.肇慶市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 肇慶 526021；2.肇慶市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526021；3.肇慶市第一人民醫(yī)院生殖不孕中心，廣東 肇慶 526021；4.肇慶市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 肇慶 526021

據(jù)WHO 報(bào)告，世界范圍內(nèi)不孕癥的發(fā)生率已達(dá)10%～20%［1-2］。不孕癥受眾多因素影響，如生殖器官病變、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳、免疫、感染、情緒等［3］。隨著內(nèi)外環(huán)境因素的影響及女性生育年齡的推遲，越來越多的女性因卵巢儲備功能下降（decreased ovarian reserve , DOR）導(dǎo)致不孕。卵巢儲備功能是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，是女性正常生育的必要條件。目前評估卵巢儲備功能的方法有年齡、性激素及細(xì)胞因子水平測定、卵巢超聲檢查、卵巢刺激試驗(yàn)等，但至今尚無公認(rèn)的最佳的評估方法，任何一項(xiàng)卵巢儲備功能標(biāo)志物的閾值也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬通過測定血清基礎(chǔ)促卵泡生成素（follicle stimulating hormone, FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone, AMH）的水平變化，并比較這4 種激素測定結(jié)果與陰道B 超測定結(jié)果的相符率來分析AMH 在評估DOR的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年12 月期間，就診于肇慶市第一人民醫(yī)院生殖不孕中心、門診婦科、中醫(yī)婦科等科室且經(jīng)陰道B 超診斷為DOR 的不孕女性60 例作為研究組，年齡范圍23～46 歲，平均年齡（36.25±5.03）歲；體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.16±2.58）kg/m2。另選取同期體檢且經(jīng)陰道B 超診斷為卵巢儲備功能正常的健康女性60 例作為對照組，年齡范圍24～46 歲，平均年齡（35.55±5.80）歲；體重指數(shù)18.7～23.8 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.34±2.12）kg/m2。研究組和對照組在年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究實(shí)施前已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡20～50歲；（2）符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］：未避孕情況下規(guī)律性生活1 年以上未懷孕；（3）除外子宮內(nèi)膜異位癥、化學(xué)治療、卵巢手術(shù)等導(dǎo)致卵巢儲備功能改變的因素；（4）除外合并遺傳性疾病及慢性疾病的因素；（5）檢測前停用激素治療6 個(gè)月以上；（6）配偶生殖功能無異常。

1.3 DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀：月經(jīng)過少，月經(jīng)稀發(fā)，不孕等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素：基礎(chǔ)LH：12.6～30 mIU/mL；基礎(chǔ)FSH：10～40 mIU/mL；基礎(chǔ)E2：55.1～854 pmol/L；基礎(chǔ)AMH：超出2～7 ng/mL。（3）陰道B 超：早卵泡期卵巢體積≤3 cm3；或雙側(cè)卵巢竇狀卵泡數(shù)（antral follicle count,AFC）小于6個(gè)；或超促排卵取卵少于3個(gè)。

1.4 4 種激素測定結(jié)果與陰道B 超測定結(jié)果相符率的判定標(biāo)準(zhǔn)

對照組的激素水平在試劑盒說明書提供的參考值范圍內(nèi)判為與陰道B 超測定結(jié)果相符；研究組的激素水平符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)的判為與陰道B超測定結(jié)果相符。

1.5 儀器與試劑

AMH 試劑采用廣州康潤生物制品開發(fā)有限公司的抗苗勒氏管激素定量檢測試劑盒；吸光度值測定采用美國D2 小型全自動(dòng)酶免分析儀；電化學(xué)發(fā)光法采用瑞士羅氏Cobas e601 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測試劑由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供；陰道B 超檢查使用GE LOGIQ9 彩色超聲診斷儀，探頭為3.5 MHz 凸陣常規(guī)探頭及7.5 MHz陰道探頭。

1.6 方法

在受檢者知情同意的情況下，于月經(jīng)來潮后第2～3天，先通過陰道B 超檢測受檢者卵巢內(nèi)的基礎(chǔ)AFC、卵巢體積等指標(biāo)確定研究組和對照組的納入對象，再用2 支真空干燥管于納入對象的肘部各采集空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min 后，以2000 r/min 離心10 min 分離出血清，1支標(biāo)本用于檢測AMH 水平，另1 支標(biāo)本用于檢測LH、FSH、E2水平，所有檢測流程嚴(yán)格按照試劑盒廠家提供的操作說明書進(jìn)行，AMH 的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，LH、FSH、E2的檢測方法為電化學(xué)發(fā)光法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清基礎(chǔ)LH、FSH、E2、AMH水平測定結(jié)果

研究組血清基礎(chǔ)E2、AMH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血清基礎(chǔ)FSH 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血清基礎(chǔ)LH水平高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血清基礎(chǔ)LH、FSH、E2、AMH水平測定結(jié)果比較（±s）

表1 兩組血清基礎(chǔ)LH、FSH、E2、AMH水平測定結(jié)果比較（±s）

組別研究組（n=60）對照組（n=60）tP LH(mIU/ml)7.01±2.81 6.10±2.79 1.780 0.078 FSH(mIU/ml)13.74±5.26 6.88±1.52 9.702 0.000 E2(pg/ml)125.4±81.5 166.5±86.0 2.690 0.008 AMH（ng/ml）0.84±0.94 2.54±1.80 6.514 0.000

2.2 兩組血清基礎(chǔ)LH、FSH、E2、AMH 測定結(jié)果與陰道B超測定結(jié)果相符率比較

4 種激素測定結(jié)果在研究組的相符率均高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在研究組和對照組中，AMH 測定結(jié)果相符率均高于LH、FSH、E2 測定結(jié)果相符率，見表2。

表2 兩組血清基礎(chǔ)LH、FSH、E2、AMH測定結(jié)果與陰道B超測定結(jié)果相率符比較 例（%）

3 討論

及早發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能改變有利于女性的生育健康，還可以為后面的診治工作贏得先機(jī)。因?yàn)槁殉矁涔δ懿荒苤苯訙y量，所以只能通過替代方法間接評估。目前評估卵巢儲備功能的方法主要有以下幾種，各自的優(yōu)缺點(diǎn)如下所述：（1）年齡：年齡是預(yù)測卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性的首選和粗標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床上應(yīng)用最廣泛、最方便、最簡單的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。大量資料表明不孕發(fā)生率隨年齡增加而增加，但有人30 歲左右就無法生育了，有人過了50 歲還能懷孕，這說明單用年齡評估卵巢儲備功能具有很大局限性，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合評估。（2）基礎(chǔ)AFC：該指標(biāo)檢測成本低、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷、易接受。作為單個(gè)預(yù)測卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，基礎(chǔ)AFC 是目前最為敏感、特異性最高的預(yù)測手段之一，與年齡并列為卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性預(yù)測的首選指標(biāo)。但檢測基礎(chǔ)AFC 也會受到B 超操作者的主觀因素以及不同女性的盆腔環(huán)境的影響，導(dǎo)致超聲檢查結(jié)果存在偏差。（3）基礎(chǔ)FSH：該指標(biāo)檢測簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易掌握，通常基礎(chǔ)FSH 會隨年齡增加而升高，是卵泡群大小的間接測量，但在不同月經(jīng)周期間的多變性限制了它的應(yīng)用。單用基礎(chǔ)FSH 不能準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢低反應(yīng)，與基礎(chǔ)E2 結(jié)合可提供更多的臨床參考。（4）基礎(chǔ)LH：該指標(biāo)通常需要與基礎(chǔ)FSH 值結(jié)合使用。當(dāng)基礎(chǔ)FSH 水平正常時(shí)，若出現(xiàn)基礎(chǔ)LH 相對降低，只要基礎(chǔ)FSH/LH 比值升高也可預(yù)示卵巢儲備功能下降，但目前尚未明確基礎(chǔ)FSH/LH 比值升高到哪個(gè)閾值才會影響卵巢儲備。（5）基礎(chǔ)E2：該指標(biāo)單用意義不大，也需要與基礎(chǔ)FSH 值結(jié)合使用。當(dāng)基礎(chǔ)E2 升高而基礎(chǔ)FSH 正常時(shí)，卵巢儲備處于正常與DOR 的中間階段；當(dāng)E2 下降而FSH 升高時(shí)，提示出現(xiàn)DOR［6］。（6）基礎(chǔ)抑制素B(inhibin，INHB)：INHB 的主要生理作用是對垂體FSH 的合成和分泌具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞對Gn反應(yīng)。故INHB 被認(rèn)為是能夠最早、最直接反映顆粒細(xì)胞衰老程度的指標(biāo)，但易受月經(jīng)周期影響，且存在技術(shù)和檢測費(fèi)用問題，其對妊娠的預(yù)測價(jià)值尚不能肯定。（7）基礎(chǔ)AMH：在女性體內(nèi)，AMH 由卵巢顆粒細(xì)胞特異性產(chǎn)生,竇前卵泡及小竇卵泡中AMH 的產(chǎn)量最高，AMH 在卵泡的發(fā)育及卵泡的優(yōu)勢化選擇過程中可能發(fā)揮重要作用。AMH有不受下丘腦-垂體-卵巢軸影響的優(yōu)點(diǎn)，在整個(gè)月經(jīng)周期中數(shù)值變化不大，且在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)和不同月經(jīng)周期間保持相對穩(wěn)定，是唯一既能在卵泡期又能在黃體期測定的卵巢儲備標(biāo)志物，可更早期、更準(zhǔn)確地預(yù)測婦女卵巢儲備的變化，在預(yù)測體外受精成功率及預(yù)防卵巢過度刺激征并發(fā)癥等方面具有其他指標(biāo)不可比擬的優(yōu)勢。（8）氯米芬激發(fā)試驗(yàn)(clomiphene citrate challenge test，CCCT)：CCCT 是目前最具特異性、最敏感的評價(jià)卵巢儲備功能的單一檢測方法，是唯一一種可同時(shí)用于普通不孕人群和需ART的不孕人群的方法，特別適用于相關(guān)的預(yù)測結(jié)果令人困惑、需進(jìn)一步評估的情形。但該方法需要在月經(jīng)周期特定的日期服藥，服藥前后還要各檢測一次FSH 值，過程存在耗時(shí)長、操作復(fù)雜、費(fèi)用較大等問題。（9）GnRH-a 激發(fā)試驗(yàn)（GAST）：GAST 最大的特點(diǎn)是它是一種定量檢測方法，可較為直接地評估卵巢儲備功能，而其他評估卵巢儲備功能的方法均是定性的。但它同樣存在檢測耗時(shí)長、費(fèi)用多等問題，對卵巢儲備的預(yù)測價(jià)值不及基礎(chǔ)AFC、基礎(chǔ)FSH 及基礎(chǔ)INHB，故目前僅限于輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用。

由于目前還沒有評估DOR 的金標(biāo)準(zhǔn)，所以基礎(chǔ)AMH在評估DOR的臨床價(jià)值只能通過與其他部分指標(biāo)相比較而獲得。本研究選擇對比指標(biāo)的原則是：操作簡單，耗時(shí)短，傷害少，成本低，方案易被受試者接受，愿意全程配合完成試驗(yàn)。設(shè)計(jì)方案時(shí)，首先要考慮成本因素，因?yàn)橘M(fèi)用太高，很多人會望而卻步，紛紛退出試驗(yàn)。其次是操作流程不能太復(fù)雜，否則部分理解能力差的人可能無法完成試驗(yàn)。再次是試驗(yàn)耗時(shí)也不能太長，像CCCT 這種需要跨度幾天才完成的試驗(yàn)，可能部分人無法按照醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)作，導(dǎo)致檢測結(jié)果失真，甚至增加失訪數(shù)據(jù)，很重要一點(diǎn)是盡量避免受試者受到過多的傷害。

超聲成像的原理決定了它是一種安全的檢查手段，它無需進(jìn)行介入性有創(chuàng)處理，也不會引起放射性疾病，操作時(shí)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，消毒好探頭和檢查部位即可。經(jīng)陰道B超檢查，不僅可以觀察卵巢中卵泡的數(shù)量，還可以直接觀察卵泡生長、成熟及排卵的特征，成為監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵的重要手段。其相應(yīng)的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2和基礎(chǔ)INHB，可與基礎(chǔ)AMH 相當(dāng)；選它作為研究組和對照組的分組依據(jù)符合相關(guān)的技術(shù)要求。

基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2 是性激素六項(xiàng)組合中的三項(xiàng)，大家對此比較熟悉且都知道這三個(gè)指標(biāo)組合起來分析更有意義，科研人員已做過廣泛而深入的研究，目前已成為一種較好的評估卵巢儲備功能的經(jīng)典方法，選它們和基礎(chǔ)AMH 作橫向?qū)Ρ容^為合適。只有證明基礎(chǔ)AMH 在評估DOR的臨床價(jià)值比經(jīng)典方法更具優(yōu)越性，它才有被臨床推廣使用的價(jià)值。

基于上述原因和本單位的實(shí)際條件，本研究決定選目前敏感度、特異性均較高的陰道B 超檢測結(jié)果作為確定研究組和對照組的依據(jù)，選基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2 作為基礎(chǔ)AMH 橫向?qū)Ρ鹊目疾熘笜?biāo)。這種組合方式可以將超聲檢查和抽血檢查安排在同一天進(jìn)行；采血工作也僅需一次性抽血2 支即可，對受試者的傷害極小。整個(gè)檢查過程簡單易懂，耗時(shí)甚少，需要的成本也低，人們普遍容易接受和樂于配合。本研究中，研究組血清基礎(chǔ)E2、AMH水平低于對照組，研究組血清基礎(chǔ)FSH 水平高于對照組，研究組血清基礎(chǔ)LH 水平高于對照組，說明機(jī)體出現(xiàn)DOR時(shí)，這4 種激素的基礎(chǔ)水平也會出現(xiàn)較明顯的改變，但各指標(biāo)改變的幅度有差異，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相似［7-9］。4 種激素測定結(jié)果在研究組的相符率均高于對照組，說明無論在卵巢儲備功能正常人群還是DOR人群，這4 種激素測定結(jié)果與陰道超聲測定結(jié)果均存在一定的相符性，只是兩種評估方法在DOR人群的相符率更高，診斷指示方向的趨同性更一致。在研究組和對照組當(dāng)中，AMH測定結(jié)果相符率均高于LH、FSH、E2 測定結(jié)果相符率。說明在評估卵巢儲備功能方面，AMH 比其他3種激素更具優(yōu)勢，更適合作為臨床診斷DOR的一個(gè)重要觀察指標(biāo)。

綜上所述，AMH 在評估DOR 方面確實(shí)存在很多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。但以目前的診斷水平看，還未達(dá)到可以使用單一指標(biāo)來評估DOR的高度，在沒有公認(rèn)可靠的金標(biāo)準(zhǔn)誕生前，應(yīng)該從患者實(shí)際情況及各單位自身?xiàng)l件等方面出發(fā)，選擇合適的組合方式，聯(lián)合多種手段綜合評估才能獲得更好的診斷效果。