郭慶聰，張 曙，袁淑貞，廖永強，何炳華，劉襯云

東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000

開顱手術是顱骨外科手術的一種，存有較高風險，而術后疼痛還極易引起顱壓升高和腦出血，明顯降低患者預后質量。這就需要通過合理的術后鎮(zhèn)痛預防或者減少相關并發(fā)癥，進而減少死亡現象。相關臨床研究顯示，開顱手術使用頭皮神經阻滯效果顯著，此種鎮(zhèn)痛技術對神經功能影響較小，還會在一定程度上減少系統(tǒng)性并發(fā)癥，進而廣泛用于臨床神經外科［1］。但是此種阻滯方案可持續(xù)8 小時左右，選擇長效局麻藥物也無法延長術后鎮(zhèn)痛時長。多項臨床研究顯示，將地塞米松、可樂定、腎上腺素、阿片類等佐劑加入局麻藥中，可明顯增加周邊神經阻滯時長，且不會增加阿片類藥物使用劑量［2-3］。右美托咪定屬于佐劑的一種，常在局麻中起輔助作用。臨床學者研究顯示，右美托咪定作為羅哌卡因佐劑，能夠明顯增加神經阻滯時間，緩解患者術后劇烈疼痛［4］。進而本次針對開顱手術中右美托咪定作為羅哌卡因佐劑的阻滯的效果以及對血漿兒茶酚胺、ET-1 的影響展開了研究，同時將2018 年3 月—2019 年11 月期間在東莞市人民醫(yī)院進行開顱手術的42 例患者納入本次研究對象，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象全部選自2018 年3 月—2019 年11 月期間在東莞市人民醫(yī)院進行開顱手術的42例患者，按照不同的麻醉藥物進行分組，其中21 例使用0.9%氯化鈉溶液的為對照組，21 例使用羅哌卡因、右美托咪定的為實驗組。入組標準：患者符合開顱手術指征，手術用時超過五小時，該研究獲得患者、家屬同意，也經過了本院倫理委員會批準。排除標準：手術禁忌證患者、本次研究所用藥物過敏患者、合并其他部位惡性腫瘤患者、腎功能異?；颊?、癲癇病史患者。實驗組：14 例男性、7 例女性，年齡34～71 歲，平均年齡（52.4±7.8）歲，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：4例Ⅲ級、17例Ⅱ級；對照組：13例男性、8例女性，年齡36～70 歲，平均年齡（53.7±7.1）歲，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：5 例Ⅲ級、16 例Ⅱ級。實驗組和對照組的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者全部創(chuàng)建外周靜脈通道，對患者的呼吸、血壓、心率等指標進行監(jiān)測，以每分鐘2 L 的流量予以患者面罩吸氧。在麻醉誘導前，對枕小和枕大神經、耳顳神經、眶上神經進行阻滯。對照組在26 ml 的0.4%羅哌卡因（生產企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20060137）中加入1 ml 的0.9%氯化鈉溶液，開展頭皮神經阻滯，操作方式：眶上神經阻滯：進行眶上神經準確定位后將2 ml 羅哌卡因（0.4%）注入。耳顳神經阻滯：避開動脈，在耳側、顳淺動脈搏動和耳廓前捫動脈將3 ml羅哌卡因（0.4%）注入。枕大神經阻滯：在乳突和枕外隆突連線內三分一位置、連線外三分一位置各注射4 ml羅哌卡因（0.4%）。實驗組在26 ml 的0.4%羅哌卡因中加入1 μg/kg 右美托咪定（生產企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248），開展頭皮神經雙側阻滯，操作方式同對照組。十分鐘后對患者阻滯感覺進行測評，對患者阻滯區(qū)域皮膚使用22G 鈍頭針進行針刺，無疼痛感為0 分，痛感減弱為1 分，感覺正常為0 分，1 分以下則表示成功阻滯。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者術后24 h內感覺阻滯時間、術后蘇醒時間、麻醉時間以及不良反應；（2）對患者術后1 h、6 h、12 h 的疼痛感使用視覺模擬疼痛評分表（VAS）進行評估，共計10 分，疼痛感越嚴重分值越高［5］；（3）對患者術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 h 的鎮(zhèn)靜情況使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分進行評估，煩躁、焦慮為1 分，安靜、有較好的定向或者合作為2 分，對命令有反應為3 分，對強聲或者觸碰眉間有強烈反應為4 分，對強聲或者觸碰眉間有遲鈍反應為5分，對強聲或者觸碰眉間無任何反應為6分，2～3分為充分鎮(zhèn)靜［6］；（4）分別在患者麻醉誘導前、術后6 h、12 h采集患者5 毫升靜脈血，并在血液標本中置入40 μl 抑肽酶以及30 μl 7.5%EDTA 二鈉，充分混合后以3 000 r/min的速度離心處理10 min，對去甲腎上腺素和腎上腺素使用ELISA法檢測，對內皮素-1（ET-1）使用放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后24 h 內感覺阻滯時間、術后蘇醒時間、麻醉時間

實驗組的術后24 h 內感覺阻滯時間多于對照組（P＜0.05），兩組的術后蘇醒時間、麻醉時間無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 術后24 h內感覺阻滯時間、術后蘇醒時間、麻醉時間（±s）

表1 術后24 h內感覺阻滯時間、術后蘇醒時間、麻醉時間（±s）

組別實驗組（n=21）對照組（n=21）tP術后24 h內感覺阻滯時間（h）12.11±0.34 10.09±0.25 21.935 0.000術后蘇醒時間（min）16.78±2.56 17.89±3.17 1.248 0.219麻醉時間（h）3.44±0.29 3.38±0.35 0.605 0.549

2.2 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評分

實驗組和對照組術后1 h VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 評分對比差異較明顯（P＜0.05），見表2。

表2 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評分（±s） 分

表2 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評分（±s） 分

組別實驗組（n=21）對照組（n=21）tP術后1 h 1.47±0.26 1.55±0.31 0.906 0.370術后6 h 1.98±0.22 2.45±0.27 6.184 0.000術后12 h 2.21±0.33 2.89±0.21 7.967 0.000術后18 h 2.30±0.24 2.99±0.26 8.936 0.000術后24 h 2.56±0.28 3.45±0.19 12.053 0.000

2.3 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評分

實驗組和對照組患者術后1 h、6 h、12 h Ramsay評分對比差異較顯著（P＜0.05），兩組患者術后18 h、24 h Ramsay評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評分（±s） 分

表3 術后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評分（±s） 分

組別實驗組（n=21）對照組（n=21）tP術后1 h 2.97±0.23 2.20±0.19 11.828 0.000術后6 h 2.67±0.21 2.13±0.22 8.136 0.000術后12 h 2.32±0.14 2.01±0.19 6.019 0.000術后18 h 2.04±0.12 1.98±0.11 1.689 0.099術后24 h 1.87±0.16 1.94±0.12 1.604 0.117

2.4 麻醉誘導前、術后6 h、12 h ET-1和兒茶酚胺水平

實驗組和對照組麻醉誘導前的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術后6 h、12 h的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對比差異較明顯（P＜0.05），見表4。

表4 麻醉誘導前、術后6 h、12 hET-1和兒茶酚胺水平（±s）

表4 麻醉誘導前、術后6 h、12 hET-1和兒茶酚胺水平（±s）

指標ET-1（pg/L）t P去甲腎上腺素（ng/L）腎上腺素（ng/L）麻醉誘導前術后6 h術后12 h麻醉誘導前術后6 h術后12 h麻醉誘導前術后6 h術后12 h實驗組（n=21）63.29±5.78 67.89±5.78 65.78±3.56 376.66±45.67 391.34±44.89 379.07±38.78 135.67±35.78 143.89±35.66 137.47±32.45對照組（n=21）64.31±5.33 91.45±7.65 82.34±8.33 319.87±44.09 582.78±69.98 556.41±59.03 133.78±37.88 194.56±41.01 169.54±38.91 0.595 11.260 8.377 4.100 10.552 11.506 0.166 4.273 2.901 0.556 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869 0.000 0.006

2.5 不良反應發(fā)生情況和術后高血壓發(fā)生率

實驗組和對照組在惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率對比上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術后高血壓發(fā)生率對比差異明顯（P＜0.05）。兩組患者均未出現鎮(zhèn)靜過度現象，見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況 例（%）

3 討論

以往臨床中對神經外科術后長時間疼痛存在一定誤解，而一些患者術后又存在一定意識障礙，這就會在一定程度上影響患者疼痛感受?，F階段臨床中依然無法完全治療患者開顱手術術后疼痛。相關臨床研究提示，在開顱手術患者中，有60%以上的患者會出現術后疼痛，且大多數患者會有中重度疼痛感受［7-8］。術后疼痛對患者危險性較大，極易引起多種并發(fā)癥影響開顱治療效果，這就需要選擇一種合理的術后鎮(zhèn)痛方案。開顱手術術后產生的疼痛感具有穩(wěn)定性和連續(xù)性，人體大腦相關神經無疼痛感，而硬腦膜和頭皮是疼痛感的主要來源部位［9］。選擇頭皮神經阻滯效果顯著，能夠抑制神經傳導，且不會出現嚴重的全身并發(fā)癥，因此，常在開顱手術術后鎮(zhèn)痛中廣泛使用。臨床研究中，頭皮神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果堪比靜脈注射嗎啡［10］。

右美托咪定是α2AR 激動劑的一種，該藥物可在腦髓中起作用，產生抑制交感神經活性、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等功效。有研究提示，該藥物作為羅哌卡因佐劑，能夠減少阻滯起效時間，并增加鎮(zhèn)痛時間［11］。因此本次將使用0.9%氯化鈉溶液的患者納入對照組，使用羅哌卡因、右美托咪定的患者納入實驗組，實驗結果中，實驗組的術后24 h內感覺阻滯時間多于對照組，兩組的術后蘇醒時間、麻醉時間無顯著差異。這就說明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑能夠增加患者阻滯時間，但對蘇醒時間、麻醉時間無明顯影響。實驗組和對照組術后1 hVAS 評分對比差異較小，兩組術后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 評分對比差異較明顯。實驗組和對照組患者術后1 h、6 h、12 h Ramsay評分對比差異較顯著，兩組患者術后18 h、24 h Ramsay 評分對比差異較小。這就表示，使用右美托咪定可減少患者開顱手術后傷口疼痛感。通過周圍神經用藥，不僅鎮(zhèn)靜效果較佳，且不會產生過度鎮(zhèn)靜情況，增加患者術后過度鎮(zhèn)靜危險。疼痛會增加內皮素的分泌，而內皮素有縮血管作用，其中活性較高的為ET-1，可誘發(fā)腦缺氧缺血，還會促進神經細胞氨基酸的合成，加速產生氧自由機和鈣離子內流，致使術后顱腦損傷更嚴重［12］。術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥為高血壓，但是誘發(fā)機制上不明確，大部分學者認為和傷害性刺激密切相關。相關實驗數據顯示，血漿兒茶酚胺水平在術后高血壓患者中明顯提升［13］。國外一些研究顯示，術后高血壓和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活密切聯系［14］。而本研究中，實驗組和對照組麻醉誘導前的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對比差異較小，兩組術后6 h、12 h 的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對比差異較明顯。實驗組和對照組在惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率對比上，差異無統(tǒng)計學意義，兩組術后高血壓發(fā)生率對比差異明顯。兩組患者均未出現鎮(zhèn)靜過度現象。血漿ET-1 受到疼痛的影響，其水平會明顯上升，術后高血壓受到血漿ET-1 水平的影響［15］。而使用右美托咪定、羅哌卡因進行頭皮神經阻滯，可有效調節(jié)ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素水平，抑制其表達水平過高現象，進而減少術后高血壓并發(fā)癥。此外此種阻滯方式還不會增加麻醉相關的不良反應，安全性較穩(wěn)定。

綜上所述，右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于頭皮神經阻滯，不僅阻滯效果顯著，且不會升高ET-1、血漿兒茶酚胺，麻醉安全性較高。