黃 芳，江青山，周芝芳

南華大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 衡陽 421001

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種頭位變動引起 的、伴有特征性眼球震顫的短暫發(fā)作性眩暈，是最常見的外周性前庭疾病。常具有自限性，易復發(fā)。主要是由于橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進入半規(guī)管管腔。當頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒相對半規(guī)管發(fā)生位移，引起內淋巴流動，壺腹嵴帽偏移，從而出現相應的臨床癥狀及體征。本研究對2017年1月—12月通過手法復位治療的BPPV 患者進行臨床資料統(tǒng)計并隨訪，觀察BPPV 患者耳石復位治療1 年的有效率情況，并分析手法復位的治愈率、復發(fā)率及復發(fā)并伴隨的影響因素，明確手法復位的短期和中期療效，以更好地治療BPPV。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月—2017 年12 月于南華大學附屬第一醫(yī)院神經內科門診和耳鼻喉科門診就診，并經門診耳鼻喉科眩暈中心行眼震視圖檢查診斷為BPPV 的患者。入組患者均符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2017年公布的BPPV 診斷標準［1］。通過電話、現場驗證等方式進行隨訪。并根據復發(fā)情況進行分析統(tǒng)計。

1.2 診斷方法和手法復位方法

所有患者給予帶上Frenzel 眼罩行位置性誘發(fā)試驗：Dix-Hallpike 試驗，若出現順時針或逆時針方向眼震，判斷為后半規(guī)管BPPV 或前半規(guī)管BPPV；Roll-test 試驗，若出現水平快向眼震、垂直方向無眼震，判斷為水平半規(guī)管BPPV。根據患者BPPV 受累半規(guī)管側別與類型，采取不同的手法復位，水平半規(guī)管管石或嵴頂耳石采用Barbecue 翻滾法或Gufoni 法，后半規(guī)管管石采用Epley 法；前半規(guī)管管石應用反向Epley 法；對于混合型（多管）耳石，根據眼震的特點采用聯合手法復位，雙后半規(guī)管BPPV，先行右側Epley 復位后再行左側Epley 法復位，水平半規(guī)管BPPV聯合后半規(guī)管BPPV 多先行Epley 法復位后再行Gufoni 法治療。

1.3 治愈標準

患者按復位后1周、3個月、1年進行電話隨訪進行療效評估，對復位1 年內總復發(fā)情況進行統(tǒng)計。療效評估標準：位置性眩暈消失和位置性眼震消失為治愈；經手法復位治療后位置性眼震及眩暈消失、僅表現為頭昏、走路不穩(wěn)感、踩棉花感，不影響日常工作和生活，且未再次來就診視為有效，視為改善?；颊呤址◤臀恢斡笤俅纬霈F頭部位置改變相關性眩暈并且變位試驗陽性定義為復發(fā)，視為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料用以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，所有檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）最終被確診為原發(fā)性BPPV 的入組患者220 例，其中男87 例，女133 例，男女比例1∶1.52，其中41～60 歲為高發(fā)年齡階段，占56.36%。發(fā)病時間可從1～180 天，其中發(fā)病時間以0～10 天最多見，為160 例（72.73%）；其次16～30 天為36 例（16.36%），11～15 天為10 例（4.55%）。耳石類型以后半規(guī)管耳石最多見，占73.63%，右后占41.36%，左后占32.27%，前半規(guī)管0.00%。水平半規(guī)管耳石占25.46%，其中管結石占16.82%，水平半規(guī)管嵴頂耳石占8.64%，多管耳石占0.91%。

（2）共有183 例通過電話隨訪的BPPV 患者納入研究，37例因各種原因失訪，隨訪患者中男79例，女104例。未復發(fā)組118 例，復發(fā)組65 例。經過1 年時間隨訪，總復發(fā)率為35.5%?，F場隨訪：因眩暈癥狀未見好轉、或眩暈再發(fā)再次來就診并經過眼震視圖檢查確認復發(fā)行再次復位治療人數為12 例，占5.5%。未復發(fā)組與復發(fā)組患者性別及受累半規(guī)管類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。多個半規(guī)管BPPV 比單個半規(guī)管BPPV 復發(fā)率高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、就診時眩暈持續(xù)時間、受累半規(guī)管數目比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示就診時眩暈持續(xù)時間越長，越容易復發(fā)，見表1。對于不同類型BPPV患者經治療后療效比較，見表2。

表1 BPPV患者的基線資料

3 討論

BPPV 是一種發(fā)病率很高的外周前庭性疾病，有一定的自限性，一般可持續(xù)數周或數月癥狀才能緩解。其病因目前尚不明確，普遍認為是橢圓囊中的耳石脫落至半規(guī)管或粘附到壺腹嵴頂上，跟隨著頭部相對重力向改變時誘發(fā)。一部分患者在患病期間出現跌倒、眩暈，由于眩暈的感覺令人害怕緊張，很容易產生焦慮，而且即使無癥狀也不敢動，使生活質量明顯降低。季偉華等［2］對神經科眩暈門診就診以頭暈或眩暈為首發(fā)癥狀的患者的常見病因統(tǒng)計中，精神性因素占首位，占35.8%，前庭周圍性疾病為第二位，占34.1%。在前庭周圍性病因中，BPPV 最多見。BPPV 是20 歲以上患者的第二位病因，BPPV 亦以中年患者（41～60 歲）最多（占所有年齡BPPV 的51.8%）。精神障礙性頭暈：表現為持續(xù)的非眩暈性頭暈，自覺平衡失調，壓力、疲勞和某些日常活動可加重癥狀，有抑郁和（或）焦慮的其他核心癥狀（如心境低落、興趣減少、過分擔憂等）。神經系統(tǒng)和五官科檢查正常；腦部影象學檢查正常;排除其他器質性病因。BPPV 發(fā)病時常不伴有耳鳴、聽力下降，在神經內科、急診科及耳鼻喉科門診就診常見，隨著人們對BPPV 認識逐漸上升，越來越多的人發(fā)生眩暈、頭暈等癥狀后開始首診耳鼻喉科。

表2 不同類型BPPV患者治療后療效比較

本研究中，對于2017 年BPPV 患者回顧性分析，發(fā)病年齡多分布在41～60 歲，占56.36%。可能年齡增長，影響耳石代謝、再吸收，從而導致耳石容易脫落而導致癥狀發(fā)生。通過統(tǒng)計隨訪BPPV 患者耳石復位后1 年內的復發(fā)情況，發(fā)現其總復發(fā)率35.5%。因眩暈再次來我科門診就診經位置試驗檢查診斷為耳石并再次行手法復發(fā)治療者占5.9%。流行病學研究顯示BPPV 患病女男比例在2∶1～3∶1之間［3］。2017 年在我科門診就診的BPPV 患者中，女性發(fā)病率明顯高于男性，男女比例1∶1.52。有研究者［4］認為可能是絕經期女性由于雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝，骨量減少也可能破壞耳石的內部結構，雌激素缺乏還可能導致游離鈣增加，從而使耳蝸內淋巴吸收耳石碎片減少，最終前庭半規(guī)管內耳石累及并引起B(yǎng)PPV發(fā)作。

本研究中220 例BPPV 患者經手法復位治療后，1 周總有效率為78.6%，3 個月后總有效率為87.7%，此結果從臨床上支持耳石癥假說，也表明手法復位在治療BPPV 上療效明顯。仍有部分患者癥狀無明顯緩解，分析其原因，如存在嵴頂耳石癥、多管耳石致復位困難，表現不典型致難判斷受累半規(guī)管側別或類型。存在BPPV 并發(fā)前庭系統(tǒng)的其他疾病，如突發(fā)性聾、前庭神經炎、梅尼埃病，存在導致耳石癥的繼發(fā)性因素如外傷因素，合并解剖異常如半規(guī)管狹窄等［5］。本研究中通過對耳石復位患者復位1 周后隨訪，后半規(guī)管、水平半規(guī)管分別有效率為145/162（89.5%），38/56（67.9%），差異具有統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現，混合型BPPV 首次復位后有效率較單側后半規(guī)管及單純水平半規(guī)管BPPV 低?？赡芤蚧旌闲虰PPV 位置性眼震表現不典型，不易準確診斷受累半規(guī)管，與此同時，多半規(guī)管累及、需多步驟復位，其診斷和治療相對復發(fā)、療效低。鑒于一次位置試驗難以判斷受累半規(guī)管，在診治中可使用輔助設備（佩戴Frenzel眼罩或視頻眼罩）進行眼罩記錄，可重復或回放分析，可提高BPPV 診斷率［6］。對于混合型多管受累耳石，根據眼震的特點采用聯合手法復位，雙后半規(guī)管BPPV，先行右側Epley 復位后再行左側Epley 法復位，水平半規(guī)管BPPV 聯合后半規(guī)管BPPV 多先行Epley 法復位后再行Gufoni 法治療。先復位一種位置耳石，再行位置試驗觀察，再復位另一位置，直至眼震消失。但是部分患者在復位過程中，可能會出現眩暈加重，出現惡心、嘔吐、大汗淋漓表現，因此在復位操作中，需要認可患者的不適，耐心地、充分與患者溝通，如無法配合，可采用聯合、多次復位，上述2 例混合型耳石癥患者經2 次復位后總有效率提高。

關于BPPV復發(fā)原因和機制研究目前較少。繼發(fā)性BPPV 中，不同病因BPPV 患者復發(fā)率不同：有偏頭痛、腦卒中、家族史和檢查顱內血管、頸動脈狹窄者較易復發(fā)，跟這些疾病造成迷路血供障礙相關，而半規(guī)管輕癱也是復發(fā)原因和預后危險因素［7］。迷路缺血與致囊斑損傷、導致耳石脫落有關。頭外傷、耳科手術也是繼發(fā)BPPV 常見原因。中樞性疾病類似BPPV，在療效不佳時需深入檢查。可對患者病史、充分輔助檢查資料對BPPV 患者預后評估做出判斷，采取相應干預措施來預防復發(fā)。

關于治療難治性BPPV 復發(fā)性BPPV，需加強耳鼻喉科、神經內科、骨科和精神科有關科室密切合作，以提高診斷和治療水平。骨科醫(yī)師對頸性眩暈的診療也取得了良好療效，同時開展了頸椎間盤射頻消融治療，那么這些病例中應該排除BPPV 后再做治療，需加強多學科的合作。目前，國內外專家越來越重視前庭康復治療，通過前庭功能訓練，可以治療前庭性基本，減少眩暈發(fā)作頻率和次數，也可以增強患者的平衡功能。適當的心理疏導理療，可有效提高BPPV治療的有效率。

綜上所述，手法復位是目前治療BPPV 的可靠手段，方法簡單，操作安全，且患者無明顯痛苦，值得推廣。