劉曉強(qiáng)

泉州市第一醫(yī)院消化科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎（AP）是消化內(nèi)科常見的急重癥之一，其發(fā)病率逐年上升，病死率仍居高不下，其中重癥胰腺炎（SAP）患者的病死率高達(dá)20%～30%［1-2］，而膽源性胰腺炎（ABP）仍是我國AP 的主要病因。因此盡早評(píng)價(jià)AP 病情的嚴(yán)重程度有助于使病情得到監(jiān)測和治療，降低死亡率。目前臨床工作中常用的Ranson評(píng)分系統(tǒng)僅僅只能區(qū)分輕度和中重度急性胰腺炎，卻無法區(qū)分中度和重度急性胰腺炎。另外指南推薦C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150 mg/L提示可能出現(xiàn)胰腺組織壞死［3-4］。因此本研究通過回顧性分析，評(píng)價(jià)Ranson評(píng)分聯(lián)合CRP對(duì)中重度ABP分型的早期預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013 年5 月—2019 年12 月泉州市第一醫(yī)院收治的發(fā)病48 h入院的ABP患者臨床資料。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2013 年中國急性胰腺炎診治指南［5］。關(guān)于中重度ABP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上符合以下3 項(xiàng)中的2項(xiàng),具備急性胰腺炎的腹痛特征，血清淀粉酶或脂肪酶超過3 倍正常上限值，增強(qiáng)CT/MRI 或腹部超聲呈AP 影像學(xué)改變；（2）CT 分級(jí)為D 級(jí)或者E 級(jí)，或Ranson 評(píng)分≥3 分，或急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評(píng)分≥8 分；（3）影像學(xué)提示膽囊炎或膽道結(jié)石改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）輕度ABP；（3）引起急性胰腺炎的其他病因，如酒精性、高血脂性、藥物、感染等。

急性胰腺炎分型參照修訂版亞特蘭大分類系統(tǒng)［6］：（1）輕度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)癥；（2）中度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)的器官功能衰竭（48 h 內(nèi)不能自行恢復(fù)）；（3）重度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h以上，可累及一個(gè)或多發(fā)臟器）。

1.2 方法

收集并整理中、重度ABP 患者的臨床相關(guān)資料，包括性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）血糖以及入院48 h 后的血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）、血鈣、液體丟失量、尿素氮、CRP等。

1.3 觀察指標(biāo)

Ranson 評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)病因分為膽源性和非膽源性兩種，均由11 項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)組成［7］，膽源性的Ranson 評(píng)分其中5 項(xiàng)在入院時(shí)評(píng)估［LDH＞400 U/L、血糖＞11.1 mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate amin-otransferase, AST）＞250 U/L、白細(xì)胞＞18×109/L、年齡＞70 歲］，其余6 項(xiàng)指標(biāo)在入院48 h 后評(píng)估（液體丟失量＞6 L、Hct 下降大于10%，血鈣＜2 mmol/L、PaO2＜60 mmHg、堿剩余＞5 mmol/L、尿素氮上升＞0.72 mmol/L）。每項(xiàng)指標(biāo)均選擇最異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，總分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 和MedCalc19.2.0 軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定各評(píng)分系統(tǒng)診斷重度ABP的臨界值，計(jì)算診斷重度ABP的敏感度、特異度及曲線下面積。然后通過χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證Ranson 評(píng)分對(duì)中重度ABP 預(yù)測的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ABP患者的一般臨床資料比較

共納入290 例符合入院和排除條件的中度和重度ABP患者，其中男性130 例，女性160 例，平均45 歲。中度ABP 患者150 例，重度ABP 患者140 例。重度ABP 組的血糖、液體需要量、白細(xì)胞、LDH 高于中度ABP組，而血鈣水平及Hct 則顯著高于中度ABP 組（P均＜0.05），兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組ABP患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組ABP患者Ranson評(píng)分及CRP比較

重度ABP 組的Ranson 評(píng)分及CRP 均顯著高于中度ABP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)行CRP 與Ranson 評(píng)分的pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，CRP 與Ranson評(píng)分存在正相關(guān)（r=0.54，P＜0.01），見表2。

表2 兩組ABP患者Ranson評(píng)分及CRP比較（±s）

表2 兩組ABP患者Ranson評(píng)分及CRP比較（±s）

指標(biāo)Ranson評(píng)分（分）CRP（mg/L）中度ABP（n=150）3.05±1.25 133.0±23.5重度ABP（n=140）5.21±1.33 167.0±27.1 t P 2.871 2.346 0.005 0.020

2.3 Ranson 評(píng)分、CRP、Ranson 評(píng)分聯(lián)合CRP 對(duì)中重度ABP病情的預(yù)測價(jià)值

根據(jù)最佳約登指數(shù)，CRP入院48 h內(nèi)預(yù)測重度ABP最佳截?cái)帱c(diǎn)為155 mg/L，將CRP≥155 mg/L計(jì)為1分納入Ranson評(píng)分，組成Ranson聯(lián)合CRP評(píng)分（RC評(píng)分），繪制Ranson 評(píng)分、CRP 及RC 評(píng)分系統(tǒng)的ROC 曲線，其中Ranson評(píng)分的ROC 曲線下面積（AUC）為0.844，95%CI 為0.765～0.922，CRP 的AUC 為0.744，95%CI 為0.642～0.845。RC評(píng)分的AUC 為0.932，95%CI 為0.887～0.987。將RC 評(píng)分的AUC 分別與Ranson 評(píng)分及CRP 的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分別確定各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測重度ABP的截點(diǎn)，計(jì)算其敏感度、特異度及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3、圖1。通過χ2檢驗(yàn)提示Ranson評(píng)分聯(lián)合CRP 3～5分時(shí)患者表現(xiàn)符合中度ABP，＞5分患者臨床表現(xiàn)符合重度ABP，使用兩組評(píng)分的患者分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

圖1 Ranson評(píng)分、CRP、Ranson評(píng)分聯(lián)合CRP的ROC曲線

表3 各評(píng)分指標(biāo)對(duì)中重度ABP的預(yù)測價(jià)值

表4 中度和重度ABP患者的RC評(píng)分結(jié)果

目前臨床上應(yīng)用較多的急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分、BISAP 評(píng)分，但上述評(píng)分主要針對(duì)于輕度AP 與中重度AP分型的早期預(yù)測，但不能區(qū)分中度和重度胰腺炎［8-9］。而研究發(fā)現(xiàn), 重度重癥胰腺炎在局部并發(fā)癥、器官功能不全、病死結(jié)局均顯著高于中度重癥胰腺炎［10-11］，因此若有能早期識(shí)別和判斷中重度急性胰腺炎的分型對(duì)臨床治療幫助極大。

1974年Ranson 等人最早提出Ranson 11項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng),在評(píng)價(jià)AP 的預(yù)后中價(jià)值得到公認(rèn)，在判斷SAP 時(shí)有較高的敏感性和特異性（分別為84.37%、86.35%），證明其仍是臨床上判斷SAP 的有效指標(biāo),如BUN 水平＞1.79 mmol/L 和血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），提示患者可能出現(xiàn)腎功能損害；血鈣降低可能是由于與胰腺壞死的脂肪酸結(jié)合，產(chǎn)生了“皂化反應(yīng)”，提示胰腺壞死嚴(yán)重；48 h 后紅細(xì)胞比容下降超過10%, 提示患者的液體量丟失較多。本研究發(fā)現(xiàn)，重度ABP 組的Ranson 評(píng)分顯著高于中度組，通過ROC 曲線，確定Ranson 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估重度ABP 的最佳截點(diǎn)為4 分，此時(shí)它判斷重度ABP 的敏感度為80.1%，特異度為78.2%。

這幾年來，隨著國內(nèi)外報(bào)道的增多，越來越多的研究證據(jù)證明CRP 水平的升高可以預(yù)測病情的嚴(yán)重程度［12-13］，發(fā)病3～4 天的CRP 水平對(duì)SAP 和胰腺局部并發(fā)癥有很好的預(yù)測價(jià)值，研究表明當(dāng)C 反應(yīng)蛋白＞150 mg/L，可以提示胰腺組織壞死。本研究結(jié)果顯示，入院48 h內(nèi)CRP顯著升高，并且隨著病情的加重而明顯升高；CRP與Ranson評(píng)分系統(tǒng)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.54，P＜0.01），這與以往的研究結(jié)果相似［14］。根據(jù)ROC 曲線，確認(rèn)48 h CRP 評(píng)估重度ABP 的最佳截點(diǎn)為155 mg/L，此時(shí)CRP 判斷重度ABP 的敏感度為72.0%，特異度為80.2%。將CRP≥155 mg/L 記為1分納入Ranson 評(píng)分成為RC 評(píng)分。我們通過計(jì)算AUC，進(jìn)一步比較了RC 評(píng)分和Ranson 評(píng)分在評(píng)估重度ABP 嚴(yán)重程度方面的預(yù)測價(jià)值。RCP 評(píng)分判斷重度ABP 的敏感度為82.0%，特異度為90.0%,高于Ranson評(píng)分（敏感度和特異度分別為80.1%、78.2%）。根據(jù)最佳約登指數(shù)確定RC 評(píng)分和Ranson 評(píng)分的最佳截點(diǎn)，兩者的最佳約登指數(shù)分別為0.720、0.583，對(duì)應(yīng)的陽性預(yù)測值分別是88.4%、77.2%，陰性預(yù)測值分別是83.9%、80.7%。RC 評(píng)分預(yù)測重度ABP的AUC 大于Ranson 評(píng)分。通過卡方檢驗(yàn)提示，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ranson 評(píng)分聯(lián)合CRP 為3～5 分時(shí)，患者臨床表現(xiàn)符合中度ABP，器官功能衰竭大部分可在48 h 內(nèi)可自行恢復(fù)，比較小概率地出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。當(dāng)Ranson評(píng)分聯(lián)合CRP 大于5 分時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)符合重度ABP，常伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h 以上，可累及一個(gè)或多發(fā)臟器），同時(shí)后期的局部及全身并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會(huì)增加，預(yù)后較中度ABP 差。因此，RC 評(píng)分可能比Ranson 評(píng)分對(duì)重度ABP有更高的預(yù)測價(jià)值。

本文為回顧性研究，由于Ranson 的評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，在收集數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，尤其是48 h后的某些指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)論造成部分影響，其次，尚不能推導(dǎo)此結(jié)論是否能夠適用于除膽源性病因以外的胰腺炎，如高脂血癥性、酒精性、藥物性等，仍需要今后更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證和分析。綜上所述，Ranson 評(píng)分聯(lián)合CRP 可用于中重度ABP 的分型預(yù)測，3～5 分提示中度ABP，＞5分提示重度ABP。