程奔燁

一、引言

作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院是由政府舉辦的、納入財(cái)政預(yù)算管理的。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，部分公立醫(yī)院面臨成本快速增長(zhǎng)乃至經(jīng)營(yíng)虧損的局面。根據(jù)中國(guó)內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)于2013 年發(fā)布的《中國(guó)內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則》，促進(jìn)組織改善治理和管理、幫助組織增加價(jià)值是內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)。完善管理體制、運(yùn)行機(jī)制和考評(píng)機(jī)制，控制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用等，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的主要任務(wù)，也是內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職能所在。

在2018 年發(fā)布的《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》中，第四章“審計(jì)結(jié)果運(yùn)用”從建立健全審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改機(jī)制、將內(nèi)部審計(jì)結(jié)果及整改情況作為一系列決策的重要依據(jù)等方面強(qiáng)調(diào)了內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的意義，也在整改責(zé)任人、與其他部門(mén)協(xié)作配合上給出了明確的規(guī)定和指導(dǎo)。重視內(nèi)部審計(jì)的結(jié)果運(yùn)用，有利于醫(yī)院在體制改革和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)、規(guī)避防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、建立健全內(nèi)部控制制度等方面取得進(jìn)步。

二、內(nèi)部審計(jì)的作用及其結(jié)果運(yùn)用的意義

內(nèi)部審計(jì)是部門(mén)、單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，其工作成效對(duì)一個(gè)組織的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著不容忽視的影響。正如中國(guó)內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)定義的那樣，北部審計(jì)是通過(guò)規(guī)范的程序和方法，審查和評(píng)價(jià)組織業(yè)務(wù)活動(dòng)及其內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的適當(dāng)、合法性和有效性。在改革后的新形勢(shì)下，公立醫(yī)院原有的管理體制、業(yè)務(wù)活動(dòng)等是否符合長(zhǎng)期發(fā)展的利益，如存在與醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略不匹配的問(wèn)題，又需要組織和人員在哪些方面作出調(diào)整，其效果又將如何得到保證等等，都可以從內(nèi)部審計(jì)的結(jié)果和整改建議中略知一二。

內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的質(zhì)量和水平是內(nèi)部審計(jì)為組織增值發(fā)揮作用的體現(xiàn)之一。除了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出審計(jì)意見(jiàn)建議，推動(dòng)落實(shí)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改、促進(jìn)審計(jì)結(jié)果運(yùn)用也是內(nèi)部審計(jì)的責(zé)任。內(nèi)部審計(jì)結(jié)果只有得到充分有效地運(yùn)用，才能使內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值真正得以體現(xiàn)。其中，審計(jì)整改是審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的重要手段，能夠較為直接地體現(xiàn)審計(jì)價(jià)值。運(yùn)用好內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，不但可以保障規(guī)范合理醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的使用,而且有助于規(guī)范醫(yī)院的采購(gòu)、財(cái)務(wù)收支等經(jīng)濟(jì)行為。從實(shí)踐來(lái)看，財(cái)務(wù)收支審計(jì)、經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)、物資招標(biāo)采購(gòu)審計(jì)、領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等是公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容。通過(guò)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用，可以將物資招標(biāo)采購(gòu)的審計(jì)結(jié)果作為下一年度工作計(jì)劃的制定依據(jù)，將領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的結(jié)果與考核晉升掛鉤等等。

現(xiàn)階段，國(guó)家十分重視內(nèi)部審計(jì)工作，重視內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用具有重要意義。首先，內(nèi)部審計(jì)結(jié)果是醫(yī)院內(nèi)部的“防火墻”，醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部審計(jì)能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對(duì)性地改進(jìn)、堵塞管理漏洞、加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范、促進(jìn)醫(yī)院完善內(nèi)部管理、提升管理效率。其次，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果可以為醫(yī)院管理提供一張“安全防護(hù)網(wǎng)”。優(yōu)質(zhì)高效的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果能夠起到與外部審計(jì)不樣的效果，由于內(nèi)部審計(jì)與內(nèi)部管理相通，目標(biāo)一致，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果容易在醫(yī)院內(nèi)部取得共識(shí)，比如醫(yī)院運(yùn)用內(nèi)部審計(jì)開(kāi)展投資風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其投資評(píng)估結(jié)果如同為醫(yī)院投資提供一張“安全防護(hù)網(wǎng)”，起到為醫(yī)院投資決策服務(wù)防范投資風(fēng)險(xiǎn)的效果。最后，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用為醫(yī)院配備了“反光鏡”，通過(guò)落實(shí)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的整改建議，能夠起到具有一定威懾力的警示作用，及時(shí)糾正決策等錯(cuò)誤、降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院的良性發(fā)展。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的問(wèn)題

（一）運(yùn)用內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的意識(shí)不強(qiáng)

不僅僅是公立醫(yī)院，更多單位及其管理層也并沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值所在，只是機(jī)械地設(shè)立部門(mén)、配備人員，從而完成規(guī)定的內(nèi)部審計(jì)工作。實(shí)踐表明，領(lǐng)導(dǎo)越是重視和支持單位內(nèi)部審計(jì)的工作，就越有利于審計(jì)結(jié)果樹(shù)立其權(quán)威性，這不僅能為審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的環(huán)境營(yíng)造良好的保障，還能夠直接推動(dòng)審計(jì)結(jié)果的運(yùn)用取得實(shí)效。實(shí)際上，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果可以直接作用于其內(nèi)部控制體系的建設(shè)，具體可在信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核等方面實(shí)現(xiàn)。思想認(rèn)識(shí)方面的不足會(huì)阻礙醫(yī)院創(chuàng)造出利于內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的環(huán)境，因而會(huì)間接影響其他部門(mén)配合整改的積極性。

（二）內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的運(yùn)用缺乏專(zhuān)業(yè)人才

從實(shí)際情況來(lái)看，公立醫(yī)院內(nèi)審人員數(shù)量匱乏，素質(zhì)較低，繼續(xù)教育不到位，從數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿(mǎn)足審計(jì)業(yè)務(wù)的需要。除教學(xué)醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)僅有一至二名工作人員，且多為兼職，并沒(méi)有配備專(zhuān)職的審計(jì)人員，這就已經(jīng)使得內(nèi)部審計(jì)在機(jī)構(gòu)設(shè)置上喪失了獨(dú)立性。從知識(shí)結(jié)構(gòu)上看，絕大多數(shù)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的人員都是財(cái)務(wù)出身，懂得醫(yī)學(xué)、法律等方面知識(shí)的工作人員寥寥無(wú)幾，缺少具備財(cái)會(huì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)同時(shí)又熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)、工程技術(shù)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)方面的復(fù)合型人才，難以滿(mǎn)足不斷擴(kuò)展的內(nèi)部審計(jì)職能，也無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)防控需求。內(nèi)部審計(jì)人員的業(yè)務(wù)能力水平直接關(guān)系著內(nèi)審工作的開(kāi)展，人才儲(chǔ)備不足也是內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用效果不佳的關(guān)鍵原因之一。

（三）可運(yùn)用的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果數(shù)量和質(zhì)量均有限

醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員受專(zhuān)業(yè)水平、人員數(shù)量、可使用的審計(jì)手段等局限的影響，對(duì)一些復(fù)雜的問(wèn)題無(wú)法查深查透，對(duì)涉及體制機(jī)制的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患也揭示不充分、分析不到位，導(dǎo)致審計(jì)建議的針對(duì)性不強(qiáng)，審計(jì)結(jié)果的利用率較低。隨著信息化程度越來(lái)越高，醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營(yíng)管理模式、支付方式及交易授權(quán)等都發(fā)生了重大變化，如果內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)落后于醫(yī)院整體的信息化建設(shè)，無(wú)法從其他相關(guān)信息系統(tǒng)中直接獲取審計(jì)資料，這將大大削弱內(nèi)部審計(jì)對(duì)電子數(shù)據(jù)的監(jiān)督力度。另外，當(dāng)前很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作還局限于財(cái)務(wù)管理，更具體地說(shuō)，是局限于庫(kù)存物資審計(jì)。狹窄的審計(jì)范圍注定了內(nèi)部審計(jì)結(jié)果受益的對(duì)象有限。

（四）內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用工作長(zhǎng)效機(jī)制仍需建立和完善

在醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作受重視程度不高、內(nèi)部審計(jì)人員不足的情況下，內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的推動(dòng)更需要外在條件的配合。在工作者平時(shí)缺乏對(duì)審計(jì)結(jié)果運(yùn)用工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不能做到深入分析結(jié)果運(yùn)用存在的主要問(wèn)題的情況下，組織很難建立健全相關(guān)制度，更不提加強(qiáng)制度化和規(guī)范化建設(shè)。很多醫(yī)院沒(méi)有從頂層設(shè)計(jì)上制定審計(jì)整改和結(jié)果運(yùn)用的相關(guān)制度，審計(jì)結(jié)果運(yùn)用缺乏健全的協(xié)調(diào)、約束和監(jiān)督機(jī)制。單純依靠?jī)?nèi)審機(jī)構(gòu)推動(dòng)審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的效果不夠理想，被審計(jì)單位制定的審計(jì)整改措施針對(duì)性不強(qiáng)，就事論事整改多，系統(tǒng)整改少，導(dǎo)致屢查屢犯，影響審計(jì)整改效果和審計(jì)結(jié)果的充分運(yùn)用。

四、有關(guān)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的建議

（一）完善內(nèi)部審計(jì)結(jié)果公示制度

內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任開(kāi)展的審計(jì)項(xiàng)目，最終以報(bào)告形式提交院務(wù)會(huì)，使院黨委班子成員更深入了解有關(guān)規(guī)定制度落實(shí)情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。于此同時(shí)，建立健全審計(jì)通報(bào)制度，可在醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和范圍內(nèi)通報(bào)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果及后續(xù)的審計(jì)整改情況，可以是單位內(nèi)部的企業(yè)郵箱或者辦公運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，以此提高內(nèi)部審計(jì)工作的重視程度和審計(jì)公信力，增強(qiáng)審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的效果和整改透明度，擴(kuò)大整改宣傳。

另一方面，審計(jì)歸根到底是一種服務(wù)。因此，內(nèi)部審計(jì)也要扮演好服務(wù)的角色。與此同時(shí)，運(yùn)用審計(jì)結(jié)果應(yīng)避免陷入程序化的陷阱?？紤]到內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的運(yùn)用也是為利益相關(guān)者服務(wù)，需要以被審計(jì)單位的發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行靈活調(diào)整，而不是按部就班將所有的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果全部公示。這對(duì)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的執(zhí)行人員和監(jiān)督評(píng)價(jià)人員都有較高的要求，需要強(qiáng)化此類(lèi)人員的培養(yǎng)，才能夠在北部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用流程僵化或是偏離方向的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（二）將內(nèi)部審計(jì)結(jié)果納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系

內(nèi)部審計(jì)結(jié)果對(duì)績(jī)效好評(píng)有影響作用。比如，每年醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)都會(huì)依照指示，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，以促進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金整改落實(shí)。根據(jù)前一年度的考核科室相關(guān)收入提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金，根據(jù)醫(yī)療糾紛責(zé)任追究實(shí)施辦法扣除科室糾紛風(fēng)險(xiǎn)金，審計(jì)核算其提取方法比例是否有誤，扣除金額是否準(zhǔn)確，保證醫(yī)療基金發(fā)放準(zhǔn)確合法真實(shí)。當(dāng)年基金扣除后仍有余額的科室，余額的百分之四十作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放。對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金被扣成負(fù)數(shù)的，當(dāng)年的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金不發(fā)，并從下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金中扣除。另外，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)藥品返利金額核查制度落實(shí)情況的審計(jì)結(jié)果會(huì)被納入到負(fù)責(zé)科室年終績(jī)效考核中，通過(guò)對(duì)藥劑科提供的中藥和西藥的入庫(kù)數(shù)量、扣率單等與財(cái)務(wù)科提供的藥品入庫(kù)數(shù)量及差價(jià)總額進(jìn)行核查。

內(nèi)部審計(jì)并不只是財(cái)務(wù)部和內(nèi)審部門(mén)之間的責(zé)任，全體員工都需要參與其中。以公立醫(yī)院為例，由于醫(yī)院目前都采用信息化流程，病人從掛號(hào)到就診、檢查到治療或領(lǐng)藥的記錄都會(huì)在系統(tǒng)中留下痕跡，因而內(nèi)部審計(jì)需要與信息科進(jìn)行溝通，醫(yī)療物資管理審計(jì)還會(huì)涉及總務(wù)科。管理層的重視固然重要，但是具體內(nèi)審結(jié)果的運(yùn)用需要由各層級(jí)員工進(jìn)行執(zhí)行整改，通過(guò)動(dòng)員只能起到一定的鼓勵(lì)作用，但無(wú)法對(duì)員工形成持久的約束力，因此可以借助與員工及部門(mén)績(jī)效考評(píng)掛鉤的方法對(duì)員工工作態(tài)度進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)形成競(jìng)爭(zhēng)氛圍，可以更加有利于促進(jìn)內(nèi)審結(jié)果運(yùn)用的積極性。針對(duì)不同級(jí)別，不同地區(qū)的醫(yī)院設(shè)立不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將內(nèi)審結(jié)果運(yùn)用量化，甚至將內(nèi)審結(jié)果運(yùn)用的成績(jī)與醫(yī)院的定期重新評(píng)估掛鉤，從上之下調(diào)動(dòng)內(nèi)審結(jié)果運(yùn)用的積極性。

（三）追蹤內(nèi)部審計(jì)整改建議的落實(shí)情況

內(nèi)部審計(jì)結(jié)果可以壓實(shí)整改責(zé)任，加強(qiáng)整改管理和監(jiān)督檢查。在單位領(lǐng)導(dǎo)的支持下，有的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)建立了審計(jì)整改臺(tái)賬管理、整改銷(xiāo)號(hào)等制度，明確被審計(jì)單位和其他相關(guān)部門(mén)的整改責(zé)任和完成時(shí)限，加強(qiáng)跟蹤督辦力度。如醫(yī)院建立完善審計(jì)整改機(jī)制，編制審計(jì)督察反饋單，整改意見(jiàn)反饋表等等。追蹤情況，切實(shí)督促改進(jìn)。規(guī)定整改時(shí)限，明確整改職責(zé)，防止整改不到位。對(duì)于問(wèn)題屢查屢犯的情況，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)及時(shí)向醫(yī)院負(fù)責(zé)人匯報(bào)，確保內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能夠被妥善解決。對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行整改或整改不力的，在一定范圍內(nèi)給予通報(bào)批評(píng)；對(duì)審計(jì)整改不到位或拒絕、拖延整改、屢查屢犯的，對(duì)被審計(jì)單位的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，造成大影響和損失的，依法依紀(jì)嚴(yán)格追責(zé)問(wèn)責(zé)。

（四）利用信息共享提升內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的廣度

在審計(jì)全覆蓋的背景下，內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的結(jié)果可供政府審計(jì)人員參考，實(shí)現(xiàn)審計(jì)成果共享。建立審計(jì)結(jié)果信息共享機(jī)制，可以提高審計(jì)結(jié)果的綜合利用率。正如在某個(gè)現(xiàn)實(shí)案例中，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)對(duì)于上一年度的醫(yī)院治理、內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)、采購(gòu)、基金、醫(yī)療理賠等進(jìn)行了審計(jì)，發(fā)現(xiàn)了這幾個(gè)方面的十五個(gè)問(wèn)題。在當(dāng)?shù)貙徲?jì)機(jī)關(guān)對(duì)其原醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任離任審計(jì)，并同時(shí)進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革政策落實(shí)情況專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)時(shí)，評(píng)價(jià)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的工作項(xiàng)目成果較好，揭示問(wèn)題全面深刻。

某一項(xiàng)目的內(nèi)部審計(jì)結(jié)果、運(yùn)用制度、措施可以考慮在多個(gè)審計(jì)項(xiàng)目上實(shí)現(xiàn)應(yīng)用。不同于內(nèi)部審計(jì)的整改，內(nèi)部審計(jì)的結(jié)果運(yùn)用在態(tài)度上顯得更為積極主動(dòng)。內(nèi)部審計(jì)的整改相對(duì)來(lái)說(shuō)較為被動(dòng)，并局限于被審查對(duì)象。而內(nèi)部審計(jì)的結(jié)果運(yùn)用可以依靠信息共享實(shí)現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)一個(gè)、警示一批”的良好效果，這對(duì)于醫(yī)院更加具有現(xiàn)實(shí)意義。由于不同科室的內(nèi)部流程大體相似，一個(gè)科室試點(diǎn)運(yùn)用內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，能夠?yàn)槠渌剖业膬?nèi)部審計(jì)工作提供借鑒和參考。如此一來(lái)，不僅可以節(jié)約審計(jì)資源，更可以提升內(nèi)部審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的廣度。