韓 峰

（江陰市人民醫(yī)院TCD室 江蘇 江陰 214400）

由于目前我國(guó)建筑及交通事業(yè)的發(fā)展，發(fā)生的交通事故和建筑工程事故較多，導(dǎo)致顱腦外傷的患者增多[1]。該疾病具有危急重的特點(diǎn)，而且并發(fā)癥也比較多，其中腦血管痙攣是常見(jiàn)的一種。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血也是導(dǎo)致腦血管痙攣的常見(jiàn)原因。腦血管痙攣會(huì)加重腦組織缺血缺氧，容易引起缺血性腦梗死、腦水腫等改變，嚴(yán)重情況下甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。因此，臨床上需要一種較方便有效的，能隨訪觀察患者顱內(nèi)血流供血狀況的診斷檢測(cè)方法，動(dòng)態(tài)觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，及時(shí)為臨床醫(yī)師提供治療措施的依據(jù)。經(jīng)顱多普勒（TCD）是目前臨床上用于檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病重要的方法之一，具有方便，可床邊檢測(cè)，檢查結(jié)果重復(fù)性好等特點(diǎn)。本次研究就針對(duì)經(jīng)顱多普勒對(duì)腦血管痙攣的檢測(cè)及臨床應(yīng)用意義進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年8月—2020年7月期間收治的28例腦血管痙攣患者和28例無(wú)腦血管痙攣的腦損傷患者，根據(jù)不同疾病類型可以將患者分成觀察組和對(duì)照組，所有患者的疾病均符合腦損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且所有患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)，自愿參與并且簽署了同意書。觀察組中男女患者人數(shù)分別為15人和13人，年齡最小為21歲，年齡最大為71歲，平均（38.96±1.27）歲，GCS評(píng)分13～15分6例，9～12分9例，≤8分13例，對(duì)照組中男女患者人數(shù)分別為16人和12人，年齡最小為22歲，年齡最大為69歲，平均（38.98±1.35）歲，GCS評(píng)分13～15分7例，9～12分10例，≤8分11例，以上資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受經(jīng)顱多普勒檢測(cè)，通過(guò)SONARA/TEK型TCD彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的血流速度及搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)經(jīng)枕骨大孔探查椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流速度及搏動(dòng)指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為兩組患者大腦中動(dòng)脈（MCA）在不同時(shí)期血流速度、不同時(shí)期搏動(dòng)指數(shù)PI方面的差異以及觀察組患者不同GCS評(píng)分情況下VMCA的檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS20.0檢驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)不同時(shí)期血流速度、不同時(shí)期搏動(dòng)指數(shù)PI、不同GCS評(píng)分情況的VMCA的檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行t值檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期血流速度比較

觀察組的1d、5～7d、14d的血流速度均要高于對(duì)照組，P＜0.05，詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)期血流速度比較

2.2 不同時(shí)期搏動(dòng)指數(shù)PI比較

觀察組的1d、3d、5d、7d、14d搏動(dòng)指數(shù)PI分別為（0.80±0.26）、（1.00±0.18）、（1.13±0.21）、（1.05±0.20）、（0.91±0.25），對(duì) 照 組 的 的1d、3d、5d、7d、14d搏動(dòng)指數(shù)PI分別為（0.75±0.24）、（0.80±0.17）、（0.85±0.21）、（0.88±0.19）、（0.87±0.24），兩 組 對(duì) 應(yīng) 的t值 分 別 為2.5875、10.2084、8.8019、4.0362、3.2067，P值分別為0.0124、0.0000、0.0000、0.0002、0.0023，對(duì)比可以看出觀察組的搏動(dòng)指數(shù)PI均要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同GCS評(píng)分的VMCA的檢查結(jié)果比較

觀察組在13～15分、9～12分、≤8分的VMCA檢查結(jié)果為（89.54±8.33）、（118.72±23.41）、（161.35±25.46）。對(duì)照組在13～15分、9～12分、≤8分的VMCA檢查結(jié)果為（72.25±8.36）、（100.25±3025）、（145.63±2.36）。兩組數(shù)據(jù)的差值結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比的t值分別為13.6798、10.0239、13.4045，P值均為0.0000。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱腦外傷患者，腦底動(dòng)脈受蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液成分的刺激，會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱底動(dòng)脈痙攣，顱底動(dòng)脈的痙攣程度和痙攣血管范圍受患者年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血的出血量、以及病程時(shí)間等因素有關(guān)，重癥腦外傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大量出血的患者常出現(xiàn)較嚴(yán)重的腦血管痙攣及較嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，由于腦血管痙攣，腦組織缺血，加重腦水腫、顱內(nèi)壓增加，會(huì)進(jìn)一步加重顱內(nèi)供血障礙，容易引發(fā)不可逆的顱內(nèi)高壓甚至腦死亡狀態(tài)。因此及時(shí)、動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)了解顱底動(dòng)脈的血管痙攣狀態(tài)，及時(shí)采取治療措施控制腦血管痙攣，減輕腦水腫，控制顱內(nèi)壓對(duì)于干預(yù)腦外傷或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的病程發(fā)展具有重要的意義。TCD可以通過(guò)血流速度頻譜獲得血流動(dòng)力學(xué)的信息，并了解腦底血管痙攣狀態(tài)，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師及時(shí)藥物或手術(shù)干預(yù)患者病程，控制病情具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。相比于血管磁共振、CTA、腦血管造影等腦血管檢查，TCD監(jiān)測(cè)腦外傷患者還具有方便、能進(jìn)行床邊檢查、適合動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化的優(yōu)點(diǎn)，TCD檢查屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，檢查過(guò)程對(duì)患者無(wú)痛苦，只要控制好超聲能量，對(duì)患者安全無(wú)害。雖然目前臨床上診斷腦血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)是腦血管造影，該種診斷方法的準(zhǔn)確率較高，但是屬于一種有創(chuàng)性的診斷方法，需要注入造影劑，而且診斷價(jià)格較昂貴，相關(guān)檢測(cè)人員在操作的時(shí)候具有一定的局限性，而且操作困難，患者對(duì)于這種診斷方式的接受程度不高，所以目前無(wú)法進(jìn)行廣泛的推廣和應(yīng)用[3]。TCD檢測(cè)的常用指標(biāo)血流速度和搏動(dòng)指數(shù)PI,能夠較全面的反映腦血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能夠反映顱底動(dòng)脈痙攣狀態(tài)，也能夠反映動(dòng)脈血流阻力狀態(tài)，對(duì)顱底動(dòng)脈痙攣及顱內(nèi)壓評(píng)估等都有一定價(jià)值，與血管磁共振、CTA、腦血管造影等腦血管檢查相比，在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特的價(jià)值。PI值能較好地反映血管順應(yīng)性和血流阻力。腦外傷或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常會(huì)出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓的情況，當(dāng)腦水腫及顱內(nèi)高壓時(shí)，動(dòng)脈血流阻力增大，會(huì)影響收縮期及舒張期血流速度，但阻力血管高阻力狀態(tài)時(shí)，對(duì)舒張末期血流速度影響較大，會(huì)出現(xiàn)PI增大的現(xiàn)象。當(dāng)患者原先PI正常，出現(xiàn)腦血管痙攣后，又出現(xiàn)PI增高，需警惕腦水腫及顱內(nèi)壓增高情況的出現(xiàn)，密切隨訪檢測(cè)TCD，神經(jīng)外科醫(yī)師可以動(dòng)態(tài)了解患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變化，及時(shí)采取措施降低顱內(nèi)壓，使用藥物控制血管痙攣及時(shí)糾正患者的病情惡化。在顱底動(dòng)脈血流量相對(duì)穩(wěn)定的情況下，顱底動(dòng)脈血流速度能夠反映動(dòng)脈的痙攣狀態(tài)，血流速度越快，痙攣程度越重。但如有較嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，不能維持較正常的血流量時(shí)，腦血流量灌注減少，此時(shí)血流速度不能很好反映動(dòng)脈痙攣程度。因此，TCD檢測(cè)與診斷需要綜合分析評(píng)估，才能得出較準(zhǔn)確診斷結(jié)果。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的TCD檢測(cè)，大腦中動(dòng)脈是較理想的監(jiān)測(cè)血管，但臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)對(duì)顱底動(dòng)脈的全面檢測(cè)能更全面地反映出顱內(nèi)各部位的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。患者顱腦外傷部位或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血部位的差異，會(huì)導(dǎo)致顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常的分布也有差異。Muttagin（1991）對(duì)1例外傷后SAH后的顱內(nèi)血管痙攣用TCD檢測(cè)腦底動(dòng)脈平均血流速度，提示腦血管痙攣恢復(fù)是從近端向遠(yuǎn)端發(fā)展的[4]。

另外，臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)因血管性頭痛就診的患者，通過(guò)TCD檢測(cè)常能發(fā)現(xiàn)異常的血管痙攣表現(xiàn)。相關(guān)學(xué)者的研究表明，人體腦血管壁結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，TCD檢測(cè)了解血管痙攣狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)血管擴(kuò)張劑在病程中能夠有效的緩解和抑制腦血管痙攣[5]。

由此可見(jiàn)，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）以其無(wú)創(chuàng)、安全、方便、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)對(duì)腦血管痙攣的臨床應(yīng)用具有重要的意義，是值得推廣應(yīng)用的。