唐月華，蔡仁誠（通訊作者），王小平，曹友紅，莊端明，馬亦旻，邢一鳴，丁 松

（1南京市高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 南京 211300）（2南京市高淳人民醫(yī)院老年科 江蘇 南京 211300）

食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、出血量大和病死率高等特點(diǎn)[1]。約20%的患者在6周內(nèi)因曲張靜脈破裂出血（EVB）病死，而未予以治療的患者再次出血率可達(dá)60%[2]。有研究表明，肝硬化患者靜脈很容易出現(xiàn)曲張問題，因而食管胃底靜脈曲張的患者病情是否能被及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)，則成為制定臨床治療方案及患者預(yù)后改善的關(guān)鍵。目前臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)食管胃底靜脈曲張的影像檢查主要依靠胃鏡檢查、超聲內(nèi)鏡和多層螺旋CT血管造影，為了比較三種不同檢查手段診斷食管胃底靜脈曲張的臨床效果，筆者對(duì)2017年12月—2019年12月我院收治的乙型肝炎病毒（HBV）感染患者50例的臨床病例資料進(jìn)行回顧性研究分析，從而為臨床上采取積極的預(yù)防及治療措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年12月于我院就診的乙型肝炎病毒（HBV）感染患者50例，依據(jù)是否進(jìn)展至肝硬化，分為單純HBV感染（CHB組）30例，其中男21例，女9例，平均年齡（56.12±14.27）歲。HBV感染肝硬化（肝硬化組）20例。其中男13例，女7例，平均年齡（58.43±13.74）歲。在性別、年齡基數(shù)資料方面比較，兩組研究對(duì)象差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床上具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBV感染及肝硬化的診斷按照2015年病毒性肝炎防治指南標(biāo)準(zhǔn)；②食管胃底靜脈曲張的確診依靠食管胃十二指腸鏡，診斷按照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③患者神智清醒，與醫(yī)護(hù)人員能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者均行常規(guī)胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查，肝硬化組患者均行多層螺旋CT血管造影檢查。對(duì)食管胃底靜脈曲張程度依據(jù)《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷規(guī)范試行方案》劃分為3個(gè)級(jí)別：①輕度，表示患者的食管靜脈無紅色血癥，曲張的靜脈呈現(xiàn)形狀為直線型或略呈彎曲狀；②中度，表示紅色血癥不會(huì)出現(xiàn)于患者的食管靜脈上，但曲張的靜脈呈現(xiàn)出來的形狀為蛇形且迂曲鼓隆在食管表面上，或者患者的食管靜脈顯現(xiàn)出紅色血癥，但曲張靜脈呈現(xiàn)形狀為直線型或略呈彎曲；③重度，不管食管靜脈是否顯現(xiàn)紅色血癥，食管靜脈曲張所呈現(xiàn)出來的形狀有結(jié)節(jié)狀、串珠狀或者呈現(xiàn)出瘤狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)、百分率（%）表示；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以（±s）表示，一致性分析采用kappa檢驗(yàn)，kappa＜0.4表示一致性較差，kappa值0.4～0.7表示一致性中等，kappa＞0.7表示一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)胃鏡和超聲內(nèi)鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張的診斷情況

常規(guī)胃鏡對(duì)EV的診斷率是30.00%（15/50），對(duì)GV的診斷率24.00%（12/50）對(duì)EGV的診斷率是14.00%（7/50）；而超聲內(nèi)鏡對(duì)EV的診斷率是42.00%（21/50），對(duì)GV的診斷率38.00%（19/50）對(duì)EGV的診斷率是26.00%（13/50）。結(jié)果說明超聲內(nèi)鏡在EV、GV、EGV上的診斷率均明顯優(yōu)于常規(guī)胃鏡且P＜0.05，各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 常規(guī)胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢測(cè)食管胃靜脈曲張對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者食管及胃底黏膜下靜脈曲張檢出情況比較

CHB組在食管黏膜下靜脈曲張檢出率為13.33%（4/30），在胃底黏膜下其靜脈曲張檢出率為16.67%（5/30）；肝硬化組食管黏膜下靜脈曲張檢出率為45.00%（9/20），在胃底黏膜下其靜脈曲張檢出率為40.00%（8/20），肝硬化組無論是在食管黏膜下靜脈曲張檢出率還是在胃底黏膜下靜脈曲張檢出率均高于CHB組，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者食管及胃底黏膜下靜脈曲張檢出情況[n（%）]

2.3 多層螺旋CT血管造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷一致性分析

一致性分析結(jié)果顯示超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT血管成像對(duì)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷kappa值為0.782（P＜0.05）（見表3）。

表3 多層螺旋CT血管造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷一致性分析

3 討論

食管胃底靜脈曲張影像檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)主要通過胃鏡檢查，而常規(guī)胃鏡檢查診斷通常有胃鏡操作醫(yī)師本人去直接觀察患者食管胃底粘膜或其周圍是否有出血狀況存在，以及是否已經(jīng)出現(xiàn)了靜脈曲張及曲張靜脈的分布范圍大小如何。超聲內(nèi)鏡EUS是近年發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，通過超聲探頭觀測(cè)胃底黏膜下結(jié)構(gòu)特征，能夠更清晰地對(duì)食管胃底靜脈及其周圍靜脈進(jìn)行觀察，通過測(cè)量曲張靜脈壁的厚度和直徑及計(jì)算血流量等各種臨床指標(biāo)，為靜脈曲張的準(zhǔn)確診斷提供詳實(shí)的臨床依據(jù)。多層螺旋CT血管造影也是一種近年來發(fā)展的無創(chuàng)檢查手段，其診斷原理是利用多平面重組、最大密度投影、表面遮蓋顯示，以及容積再現(xiàn)、三維重建等新技術(shù)，能夠逼真地顯示門靜脈系統(tǒng)及清晰地顯示側(cè)支循環(huán)的位置、狀態(tài)從而發(fā)現(xiàn)位于粘膜下的靜脈曲張。

本研究通過對(duì)所有入組患者的食管胃底靜脈曲張情況進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查，研究結(jié)果顯示：超聲內(nèi)鏡對(duì)EV（靜脈曲張僅位于食管且有少量交通側(cè)支循環(huán)存在）、GV（靜脈曲張僅位于胃底）、EGV（靜脈曲張同時(shí)位于食管和胃底上，且有較多的交通側(cè)支循環(huán)存在）的診斷率分別是42.00%、38.00%、26.00%均高于常規(guī)胃鏡（30.00%、24.00%和14.00%）且P＜0.05，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EUS對(duì)于食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷更有優(yōu)勢(shì)，這與國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道一致[4]。研究結(jié)果表明CHB組患者經(jīng)行EUS檢查之后亦可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，只是CHB組在食管黏膜下和胃底黏膜下靜脈曲張檢出率低于肝硬化組，因此就要求臨床醫(yī)生不能僅僅只關(guān)注肝硬化患者的靜脈曲張，同時(shí)還應(yīng)該考慮到部分CHB患者也會(huì)存在食管及胃底外周靜脈曲張的情況，若是加強(qiáng)對(duì)此類患者的隨訪，不僅延緩了病情進(jìn)展，還會(huì)對(duì)患者預(yù)后的改善也大有裨益。多層螺旋CT血管造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷一致性分析結(jié)果顯示超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT血管造影對(duì)食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷kappa值為0.782，因此多層螺旋CT血管造影與超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性。所以在食管胃底靜脈曲張檢測(cè)中，超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT血管造影都可以用來診斷患者的靜脈曲張以及均能夠參與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT血管造影檢查不同之處在于二者各有優(yōu)缺點(diǎn)：EUS的優(yōu)勢(shì)是對(duì)于微小黏膜下靜脈和側(cè)支循環(huán)情況在清晰顯示的同時(shí)還能夠予以患者進(jìn)行治療，不足之處是該治療方法是具有侵入性的治療方法，在治療同時(shí)需要給患者進(jìn)行麻醉，部分心肺功能不好的患者不適宜采用等確點(diǎn)，且有誘發(fā)醫(yī)源性消化道出血的可能，從而對(duì)患者安全造成一定風(fēng)險(xiǎn)。而多層螺旋CT血管造影操作簡(jiǎn)便、具有無創(chuàng)傷[5]，患者依從性相對(duì)較高，且曲張靜脈的位置很明顯的就能被發(fā)現(xiàn)，為指導(dǎo)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)治療提供可能等優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是檢查和干預(yù)治療不能同時(shí)進(jìn)行，且對(duì)黏膜下小靜脈進(jìn)行影像顯示清晰度一般，還有輻射的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)碘劑過敏的患者禁用。因此，在食管胃底靜脈曲張檢測(cè)中需要根據(jù)患者自身情況選用最佳的檢查手段，必要時(shí)可將超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT血管造影綜合應(yīng)用，通過揚(yáng)長(zhǎng)避短來提高診斷率及患者依從性。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡相比常規(guī)胃鏡對(duì)于食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷更有優(yōu)勢(shì)，而超聲內(nèi)鏡和多層螺旋CT血管造影對(duì)于食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷結(jié)果具有較高的一致性，因此通過超聲內(nèi)鏡或是多層螺旋CT血管造影均能夠發(fā)現(xiàn)處于早期的食管胃底黏膜下的靜脈曲張，為制定臨床治療方案及患者預(yù)后改善提供支持。