雷生紅，官榮光，李 平

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 廣東 中山 528415）

傳統(tǒng)核素心肌負(fù)荷灌注顯像，采用注射泵逐級加快注射速度從而加快心率的辦法進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)[1]，注射泵調(diào)節(jié)較為繁瑣，分定量與定速等注射方式，注射前需要提前配藥、按要求計算起始速度；工作中注射泵故障較多，注射器識別障礙、異常報警故障等[2]，而此項(xiàng)檢查條件苛刻，如果試驗(yàn)失敗會帶來很多不良影響。用傳統(tǒng)的注射泵法流程復(fù)雜，時間較長。在實(shí)際工作中因注射泵故障無法正常使用，經(jīng)醫(yī)生同意后實(shí)驗(yàn)性使用滴注法負(fù)荷，效果良好，近2年來采用改良滴注法后證實(shí)，絕大多數(shù)患者能順利負(fù)荷達(dá)次極負(fù)荷量（心率達(dá)到190-年齡/分），和泵注法無明顯差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨床診斷可疑心肌缺血或既往診斷為心肌缺血經(jīng)治療后，需要進(jìn)行負(fù)荷心肌灌注顯像的患者：對比組27例：采用本院2016年1月—2017年5月既往患者數(shù)據(jù)；實(shí)驗(yàn)組39例，采用2017年—2019年12月數(shù)據(jù)，共66例，其中男性43例，平均年齡（57.3±25.5）歲，女性23例，平均年齡（49.0±33.0）歲。經(jīng)醫(yī)生詢問病史，確定無禁忌癥后進(jìn)行藥物負(fù)荷心肌灌注顯像，檢查前測定基礎(chǔ)心率、血壓并記錄，稱重計算初始速度，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。

注射藥物后90min應(yīng)用SIEMENS Symbia T6型SPECT/CT進(jìn)行信息采集，應(yīng)用軟件進(jìn)行衰減校正，然后用SIEMENS syngo-p后處理軟件進(jìn)行后處理、分析，由主治醫(yī)師書寫報告，上極醫(yī)師審核。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 傳統(tǒng)方式 將40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理鹽水中，用60ml注射器抽吸注射液放入注射泵，以5μg/（kg·min）計算初始速度開始注射，逐級加快注射速度?；颊叱霈F(xiàn)陽性體征時停止注射[3]，無明顯胸痛等陽性體征患者心率達(dá)到次極負(fù)荷量（心率：190-年齡/分）時停止注射，立刻注射顯像劑甲氧乙腈（99mTc-MIBI）25mCi，并記錄注射時間和注射部位，然后繼續(xù)注射多巴酚丁胺1min后停止注射。

1.2.2 改良方式 將40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理鹽水中，以5μg/（kg·min）計算初始滴速，逐漸提高注射速度，視情況抬高注射液高度，必要時采取加壓注射法進(jìn)行滴注。評價方式及顯影劑注射與傳統(tǒng)方式相同。

注射后囑患者30min后進(jìn)食脂肪餐（2個煎雞蛋和純牛奶350ml），并告知患者或家屬注射后90min左右進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1 對照組泵注法藥物負(fù)荷患者27例，平均年齡（62±11.1）歲，其中男性19例，平均年齡（59.3±17.5）歲，女性8例，平均年齡（55.2±19.8）歲。達(dá)次級負(fù)荷量者22例，3例患者在負(fù)荷過程中出現(xiàn)陽性體征即停止藥物負(fù)荷，1例患者因藥物注射總量大或負(fù)荷時間過長，未達(dá)次級量既停止負(fù)荷，1例因設(shè)備故障中途終止注射?；仡櫺圆殚喕颊咴\斷結(jié)果，21例患者診斷為陽性，男性17例，女性4例，陽性率77.8%，包括心肌灌注異常或/和心肌運(yùn)動障礙。結(jié)果如表1。

表1 對照組陽性率分類及占比

2.2 實(shí)驗(yàn)組39例患者，平均年齡（64.0±5.8）歲，其中男性27例，平均年齡（57.3±25.5）歲，女性12例，平均年齡（49.0±33.0）歲。31例患者順利達(dá)到次級負(fù)荷量，5例患者經(jīng)升高注射液高度后達(dá)到次極負(fù)荷量，2例患者加壓注射后達(dá)到次極負(fù)荷量，1例患者未到達(dá)次級負(fù)荷量，患者心率持續(xù)不上升，注射速度大約25μg/min·kg，考慮安全性問題即停止負(fù)荷。注射99mTc-MIBI 25mCi后進(jìn)行90min左右進(jìn)行心肌顯像檢查，檢查完后圖像經(jīng)過后處理，經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生讀片，總體陽性率76.92%，患者檢查結(jié)果整理如表2。

表2 試驗(yàn)組陽性率及占比

3 討論

心肌灌注顯像是核醫(yī)學(xué)常規(guī)開展的檢查項(xiàng)目，分為靜息心肌灌注顯像和負(fù)荷心肌灌注顯像，靜息心肌灌注顯像是指在平靜狀態(tài)下注射顯像劑后對心臟進(jìn)行檢查，通過后處理呈現(xiàn)心肌各節(jié)段血流灌注等情況。負(fù)荷心肌灌注顯像是指心臟在負(fù)荷狀態(tài)下（運(yùn)動或藥物負(fù)荷）注射顯影劑進(jìn)行相應(yīng)的檢查，與心血管造影相比核素心肌灌注顯像優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、安全、便捷[4-5]。

負(fù)荷心肌灌注顯像又分為運(yùn)動負(fù)荷和藥物負(fù)荷兩種，運(yùn)動負(fù)荷常用的方法是平板運(yùn)動負(fù)荷和踏單車運(yùn)動負(fù)荷，運(yùn)動負(fù)荷應(yīng)用較為廣泛，但它的缺點(diǎn)是老年人或運(yùn)動受限的患者無法進(jìn)行。其替代方法是藥物負(fù)荷，藥物大致分為三類：腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺。此研究使用多巴酚丁胺藥物負(fù)荷，這種藥物負(fù)荷原理是模擬運(yùn)動負(fù)荷的一種負(fù)荷方式，其常見副作用表現(xiàn)為血壓升高[6]。多巴酚丁胺對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小，血漿有效半衰期約為2min。核醫(yī)學(xué)利用其增加心肌耗氧的作用進(jìn)行負(fù)荷，心肌攝取放射性物質(zhì)聚集量與心肌冠脈血流量成正比，因此相應(yīng)節(jié)段血流灌注不足導(dǎo)致圖像相應(yīng)節(jié)段顯影稀疏[7]。

多巴酚丁多用于治療心力衰竭，治療過程中往往需要長時間以恒定速度注射，因?yàn)樽⑸浔糜袆┝烤珳?zhǔn)、微量持續(xù)等特點(diǎn)，注射多采用注射泵持續(xù)定速注射，使藥物血漿濃度達(dá)到穩(wěn)定以改善心肌收縮功能[8]。而多巴酚丁胺注射進(jìn)行負(fù)荷心肌顯像是利用其增加心肌耗氧量模擬運(yùn)動狀態(tài)，其劑量準(zhǔn)確性要求并不高，注射時間相對較短。然而由于患者體質(zhì)差異，對藥物的敏感性不一致，加上設(shè)備安裝調(diào)試較為繁瑣，注射泵故障時無法進(jìn)行試驗(yàn)。另外，日常和注射泵配套使用的注射器一般為60ml，許多患者按規(guī)程逐級注射泵注射，一次性使用60ml藥物無法達(dá)到預(yù)定效果，需要停止注射然后取出注射器，重新配制藥物，再次安裝注射。由于多巴酚丁胺藥物半衰期較短，當(dāng)再次安裝注射泵注射時，之前注射藥物已經(jīng)代謝殆盡，則需要再次以停止前速度繼續(xù)注射，使患者用藥量藥量大大增加。眾所周知，淺靜脈使用注射泵注射容易導(dǎo)致血管破裂或注射針脫落[9]；靜脈注射泵需要連接電源，負(fù)荷時心電監(jiān)護(hù)及心電圖也需要連接電源，往往導(dǎo)致擺放及連接管較為混亂，注射泵需要定期保養(yǎng)并記錄在案，而核素心肌灌注顯像患者不多，注射泵使用次數(shù)較少等因素導(dǎo)致實(shí)際工作中注射泵故障較多，通常表現(xiàn)為注射器識別障礙、異常報警等[2]。采用改進(jìn)滴注藥物負(fù)荷簡單、實(shí)用：配制100ml藥物采用較大（7號以上）針頭開通靜脈通道，由流量調(diào)節(jié)開關(guān)控制起始滴速即可。流速連續(xù)可調(diào)，避免了注射泵臺階式加速注射帶來的濃度突然增加所導(dǎo)致得副作用突發(fā)等問題。實(shí)際工作中絕大多數(shù)患者在非加壓注射條件下即可達(dá)到負(fù)荷要求。對于少數(shù)藥物不敏感患者的處理可以采用升高注射高度增加壓力予以彌補(bǔ)，在升高注射液后仍無法達(dá)到負(fù)荷條件時，采用加壓注射法進(jìn)一步加快注射速度，往往此類病人泵注法同樣難以達(dá)到負(fù)荷心率，可能與患者藥物敏感性低或本身疾病相關(guān)[10]，老年患者常合并房室傳導(dǎo)阻滯，雖然檢查前都進(jìn)行過心電圖檢查，但常規(guī)心電圖不一定能排除所有的房室傳導(dǎo)阻滯[11]。

在藥物負(fù)荷時需要注意的是：注射前必須采用較大的（7號以上）針頭穿刺，一般在貴要靜脈開通靜脈通道，如果通道狹窄，注射速度較慢，無法達(dá)到血液濃度而心率無法達(dá)到預(yù)期。多巴酚丁胺最大的副作用是升高血壓，對于平時血壓高患者應(yīng)謹(jǐn)慎對待，血壓高于180/100mmHg時要求臨床醫(yī)生處理后臨床醫(yī)生陪同進(jìn)行檢查。滴注藥物時嚴(yán)格按要求進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，定時測量血壓，血壓下降超過23mmHg時[1]停止藥物注射，隨即注射顯影劑（99mTc-MIBI 25mCi）。對比兩種方法陽性率76.92%～77.78%，文獻(xiàn)檢索對比陽性率，三者陽性率大致相仿[12-13]。經(jīng)實(shí)際應(yīng)用證明改進(jìn)滴注法可以很好的替代泵注法進(jìn)行藥物負(fù)荷，可以有效提高工作效率，對不敏感患者能快速更換藥物繼續(xù)注射，可減少藥物注射總量，從而減少藥物副作用發(fā)生率。從患者數(shù)據(jù)分析，女性較男性對藥物較敏感，老年人較青壯年對藥物敏感，因此，在對年輕男性尤其是體重較重者應(yīng)該配制較多藥物備用，以避免負(fù)荷不到位導(dǎo)致再次重新負(fù)荷?？傊?，多巴酚丁胺靜脈滴注法可以很好的替代微量注射泵注射進(jìn)行心肌藥物負(fù)荷試驗(yàn)，臨床治療心力衰竭等癥時需要劑量精確及長時間注射，切不可盲目參照。