張波莉，李文波（通訊作者），魯力文，茍 杰

（成都市第一人民醫(yī)院 四川 成都 610016）

甲型H1N1流感是一種新型病毒性呼吸道傳染病，于2009年4月在墨西哥首次報(bào)道[1]，隨后在全球范圍內(nèi)大規(guī)模流行，受到了國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。至今，國(guó)內(nèi)外對(duì)其流行病學(xué)和病原學(xué)展開了大量的研究[2-3]，而胸部影像診斷方面的報(bào)道相對(duì)較少。本文通過對(duì)109例甲型H1N1流感病例的胸部CT資料進(jìn)行回顧性分析，旨在加強(qiáng)放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)本病CT影像特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2018年10月—2019年2月甲流爆發(fā)流行期間符合衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的109例甲流患者資料進(jìn)行回顧性分析。其中男62例，女47例，年齡18～86歲，平均年齡（48.5±19.24）歲；本組患者中，產(chǎn)婦1例，體型肥胖者（BMI＞30kg/m2）5例，合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）27例?；颊吲R床表現(xiàn)主要有發(fā)熱（98/109，89.9%），咳嗽（91/109，83.5%），咽痛（52/109，47.4%），全身酸痛（12/109，11%）等。

1.2 影像檢查

采用西門子SOMATOM Definition Flash CT機(jī)和飛利浦Brilliance 64 CT機(jī)掃描，患者仰臥位，掃描范圍從胸廓入口到肺底，掃描參數(shù)：電壓120～100kV，采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)，層厚1mm，層間距1mm。

1.3 圖像分析

兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師回顧近期文獻(xiàn)后共同閱片，通過協(xié)商解決評(píng)估差異。重點(diǎn)觀察并記錄肺內(nèi)有無間質(zhì)性改變，肺內(nèi)病灶的形態(tài)、分布、數(shù)目，有無合并癥，對(duì)有復(fù)查資料的患者，結(jié)合臨床癥狀及體征對(duì)CT圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。所有病灶描述均參考費(fèi)萊舍爾學(xué)會(huì)（Fleischner Society）的術(shù)語表[5]。

2 結(jié)果

2.1 首次CT表現(xiàn)

109 例患者自發(fā)病到首次CT檢查時(shí)間為1～12d，期間均未經(jīng)系統(tǒng)抗炎治療，首次胸部CT陰性患者30例（30/109，27.5%），陽性患者79例（79/109，72.5%）。（1）79例病灶形態(tài)表現(xiàn)為：支氣管血管束增粗79例（79/79，100%），間質(zhì)增厚48例（48/79，60.8%），小葉中心結(jié)節(jié)37例（37/79，46.8%），磨玻璃影35例（35/79，44.3%），斑片實(shí)變影24例（24/79，30.4%）；以上多種病灶形態(tài)共存46例（58/79，73.4%）；（2）病灶分布：?jiǎn)蝹?cè)肺受累17例（17/79，21.5%），雙側(cè)肺受累62例（62/79，78.5%），病灶主要分布在中下肺61例（61/79，77.2%）、中外帶及胸膜下區(qū)52例（52/79，65.8%）（圖1）；（3）合并胸腔積液5例（5/79，6.3%），單側(cè)2例（2/5，40%），雙側(cè)3例（3/5，60%）；縱隔淋巴結(jié)腫大4例（4/79，5.1%）；心包積液2例（2/79，2.5%）。

2.2 影像分組及相應(yīng)診療方案

根據(jù)首次CT影像表現(xiàn)，將109例患者分為輕癥組及合并肺炎組，輕癥組包括胸部CT陰性患者30例、僅表現(xiàn)為支氣管血管束增粗和（或）間質(zhì)增厚和（或）肺內(nèi)結(jié)節(jié)影27例，共57例（57/109，52.3%）；合并肺炎組共52例（52/109，47.7%），表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的磨玻璃影及斑片實(shí)變影。輕癥組患者中，51例居家隔離治療，6例患者因臨床癥狀重、高齡、合并基礎(chǔ)疾病等原因于急診科專設(shè)區(qū)治療；合并肺炎組患者中，31例于急診科專設(shè)區(qū)治療，5例因合并呼吸衰竭（2名合并慢性支氣管炎患者、1名糖尿病患者、1名產(chǎn)婦）入ICU治療，16例患者未在我院接受治療。5例胸腔積液的患者均是合并肺炎組的病例，且其中4例入ICU治療。

2.3 影像動(dòng)態(tài)變化

輕癥組中，1例患者因臨床癥狀突然加重，于首次CT檢查3d后復(fù)查CT，顯示雙肺下葉胸膜下區(qū)散在斑片狀模糊影，入院積極治療7d出院，出院時(shí)肺內(nèi)病灶基本消失。

合并肺炎組中，29例患者復(fù)查CT表現(xiàn)為：8例肺內(nèi)病灶較快吸收、出院時(shí)復(fù)查CT肺內(nèi)病灶基本消失；17例病灶逐漸吸收、出院時(shí)肺內(nèi)病灶未完全消失，仍見少許磨玻璃影及條索影、網(wǎng)格狀影；4例病灶加重后逐漸減輕（圖2）。5例合并胸腔積液患者的胸水量隨著肺內(nèi)病灶的加重或減輕而增多或減少。

肺內(nèi)病灶消退過程：復(fù)查CT顯示肺內(nèi)病灶密度逐漸減低，病灶范圍逐漸縮小，部分密度減低區(qū)可見小葉間隔增厚呈網(wǎng)格狀影，出院時(shí)有9例患者肺內(nèi)病灶完全消失，21例患者肺內(nèi)可見條索影、網(wǎng)格狀影及小斑片影，影像變化見圖2a～2c。

3 討論

甲型H1N1流感是一種新型病毒性呼吸道傳染病，病原為新型甲型H1N1流感病毒，人群普遍易感，甲流病人為主要傳染源，無癥狀患者也具有傳染性，可通過飛沫、直接或間接接觸傳播[2]。該病臨床表現(xiàn)差別較大，患者可無癥狀，可表現(xiàn)為流感樣癥狀，部分病例可繼發(fā)肺炎、合并急性呼吸窘迫綜合征及多臟器衰竭，甚至死亡[1-3]。故甲流患者的早診斷、早治療、早隔離顯得尤為重要，而甲流確診需依賴病毒分離培養(yǎng)及病毒核酸檢測(cè)[4]，其檢測(cè)周期長(zhǎng)、假陰性高，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)生對(duì)疑似病例的早期診療。胸部CT檢查方便、快捷，臨床可根據(jù)胸部CT資料了解病情輕重及有無并發(fā)癥，CT檢查也是了解病情進(jìn)展、觀察治療效果、評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的重要手段[6-8]。

臨床工作中，大多數(shù)甲流患者的胸部影像資料表現(xiàn)為正常，本組109例患者中，輕癥組57例，其中就有30例患者胸部CT表現(xiàn)為陰性，這與譚大林等[9]的研究結(jié)果基本一致。輕癥組中另外27例則主要表現(xiàn)為輕度的間質(zhì)性改變，如支氣管血管束增粗、間質(zhì)增厚、小葉中心結(jié)節(jié)，其病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)間質(zhì)充血水腫，因炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化而增厚，從而產(chǎn)生網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，這與其他病毒性肺炎表現(xiàn)類似，無明顯特異性。

隨著病程進(jìn)展，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)加重，支氣管粘膜出現(xiàn)潰瘍并脫落，肺泡的毛細(xì)血管充血，肺泡內(nèi)部分或完全被滲出物充填，滲出物可通過肺泡孔等結(jié)構(gòu)互相融合、范圍擴(kuò)大，肺實(shí)質(zhì)的破壞和滲出明顯，這一時(shí)期的胸部CT多表現(xiàn)為磨玻璃樣影或斑片實(shí)變影[6-12]。筆者總結(jié)了52例合并肺炎組的病例并結(jié)合既往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)甲流合并肺炎具有以下CT特點(diǎn)：（1）合并肺炎病灶形態(tài)多表現(xiàn)為：不規(guī)則磨玻璃影、斑片影實(shí)變影伴網(wǎng)格狀影，實(shí)變病灶內(nèi)常伴有充氣支氣管征。（2）病灶常為多發(fā)，累及多個(gè)肺葉，并以中下肺、中外帶及胸膜下區(qū)明顯，本組78.5%的病例雙側(cè)肺受累，65.8%的病例分布在中外帶及胸膜下區(qū)，具有一定特征性。

本組共隨訪到30例患者的CT復(fù)查資料，發(fā)現(xiàn)甲流患者肺內(nèi)病灶的動(dòng)態(tài)變化具有一定特征性：（1）肺內(nèi)病灶變化快：經(jīng)臨床積極治療后，本組部分病例5～7d內(nèi)復(fù)查CT示肺內(nèi)病灶明顯吸收；部分病例加重過程亦很迅速，短時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶或病灶范圍增大、密度增高。（2）病灶吸收過程中易出現(xiàn)網(wǎng)狀影，筆者認(rèn)為這與病毒性肺炎的病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，如前述，甲流早期以間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎糠只颊呤状蜟T檢查時(shí)已合并磨玻璃影或斑片實(shí)變影，這些高密度病灶掩蓋了間質(zhì)性改變，當(dāng)病灶吸收，網(wǎng)狀影再次出現(xiàn)，甚至一些病程較長(zhǎng)的患者會(huì)因間質(zhì)增生或纖維化而長(zhǎng)期遺留網(wǎng)狀影，Xing等[11]隨訪了甲型H1N1肺炎患者出院三年后的胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)24例患者中就有10例出現(xiàn)了肺纖維化。

筆者發(fā)現(xiàn)，本組合并胸腔積液患者共5例，均是合并肺炎組的病例，其中4例入ICU住院治療，復(fù)查CT顯示胸腔積液的增多或減少與肺內(nèi)病灶的加重或減輕具有一致性。既往文獻(xiàn)[12]也有報(bào)道，甲流初期漿膜受累較少見，胸腔積液均出現(xiàn)在危重癥患者中。因此，是否可以認(rèn)為胸腔積液的出現(xiàn)是甲流患者病情較重的提示標(biāo)志，胸腔積液的變化是否可以給患者的治療效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，目前這方面還尚未見到有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，需要進(jìn)一步的總結(jié)、研究。

綜上所述，甲型 H1N1流感患者胸部CT表現(xiàn)具有一定特征性，在甲流爆發(fā)流行期間，應(yīng)重視疑似或確診甲流患者的影像學(xué)檢查，胸部CT檢查是疾病診斷、識(shí)別并發(fā)癥、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后分析的重要方法。