趙學龍，楊 萍（通訊作者）

（陜西省漢中市鐵路中心醫(yī)院放射科 陜西 漢中 723000）

引言

乳腺癌（Breast cancer，BC）是臨床最常見的惡性腫瘤之一，且在男性群體比率中較非常罕見，男性乳腺癌（Breast cancer in men，BCM）患者占全部BC中的發(fā)病率小于1%[1]。迄今相關(guān)文獻報道其發(fā)病年齡較女性乳腺癌（BCW）延遲約為6年以上[2]；由于發(fā)病率極低且隨年齡逐年增加等原因，臨床常容易延誤、漏診及誤診；而且公眾對于BCM的了解程度不夠深入以及受傳統(tǒng)文化因素的影響，BCM患者通常不會主動跟醫(yī)生提及BC相關(guān)病史方面的臨床資料，從而導致BCM被發(fā)現(xiàn)診斷時常為中晚期，嚴重地影響了患者的預后及生存等[3]。筆者結(jié)合相關(guān)文獻的檢索，對2例老年BCM在X線、CT影像學診斷中的應用價值探討，旨在提高對該罕見疾病的認識，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

病例1 男性，62歲。1前年無意中發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊，大小約3cm2，不伴發(fā)熱、周期性脹痛、皮膚紅腫、破潰及溢液等。近1月腫物明顯增大伴脹痛不適，為進一步治療前來就診。查體：右乳內(nèi)象限區(qū)可觸及1枚大小約6cm2腫塊，中等硬度，邊界尚清楚，活動度較差，局部皮膚紅腫、破潰伴乳頭凹陷，同側(cè)腋下可觸及多發(fā)結(jié)節(jié)狀淋巴結(jié)腫大。

影像學表現(xiàn)：右側(cè)乳腺X線示右側(cè)乳頭凹陷，乳暈增厚，乳頭后方可見一大小約為6.2cm×2.7cm團塊狀軟組織腫塊影，密度較均勻，邊界較清，呈淺分葉及毛刺征（圖1A）。診斷：右乳腺惡性占位（BI-RADS Ⅳb）。CT平掃示：右側(cè)乳頭凹陷，局部皮膚增厚，乳頭后方可見大小約為5.4cm×3.8cm團塊狀軟組織密度影，密度較均勻，邊界欠清，邊緣可見淺分葉及毛刺征，CT值約30～34HU；與鄰近周圍組織分界欠清，同側(cè)腋下可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫大淋巴結(jié)影（圖1B）。診斷：右乳占位性病變并同側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（BI-RADS Ⅳb），建議MRI檢查或穿刺活檢。

術(shù)中所示：術(shù)中見右乳內(nèi)不整形組織一塊，體積約6.2cm×4.5cm×3.9cm，灰黃色，剖開切面見不規(guī)則腫物一個（體積約3.2cm×2.6cm×2.3cm）呈實性，灰白色，與鄰近周圍脂肪組織分界不清，質(zhì)硬。另送“右前哨淋巴結(jié)”：不整形脂肪組織一堆，總體積約9.5cm×2.4cm×1.8cm其內(nèi)檢見淋巴結(jié)5枚，直徑約0.6～1.2cm。（冰凍取材：右乳腺包塊2～5，右前哨淋巴結(jié)；冰剩取材：右乳腺包塊5～8）；術(shù)中診斷為非特殊類型浸潤性導管癌。

病理切片所示（×200HE）：右側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級伴局灶鈣化，周圍可見導管原位癌改變，脈管內(nèi)可見癌栓“右前哨”淋巴結(jié)（2/5個）有癌轉(zhuǎn)移。免疫組化提示浸潤性癌：CK5/6（-）、CK14（-）、ER（+）（強，陽性率約95%）、PR（+）（強，陽性率約80%）、Her2（2+）、P53（+）（強，陽性率約10%）、Ki-67陽性率約30%～50%；符合右側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級伴局灶鈣化（圖1C）。

術(shù)后6、12及24個月后進行復查及隨訪，6個月復查患者對側(cè)腋窩及胸椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；12個月后全身多部位轉(zhuǎn)移（雙側(cè)腋窩、肋骨、胸椎及雙肺）；24個月后隨訪患者已死亡。

病例2 男性，76歲。主因“發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫塊半年余”入院，半年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫物，無疼痛及壓痛，大小約為5cm2，不伴周期性脹痛、局部皮膚紅腫、破潰及溢液等。近2個月腫塊逐漸增大，為進一步治療入院。查體：左乳外象限區(qū)可觸及1枚大小約為7cm2腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差；伴局部皮膚紅腫及破潰，伴乳頭內(nèi)陷及局部增厚等征象；同側(cè)腋窩可觸及多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫大淋巴結(jié)。

影像學表現(xiàn)：CT平掃示左側(cè)乳頭凹陷，局部皮膚不均勻增厚，左側(cè)乳腺外象限區(qū)可見一不規(guī)則團塊狀軟組織腫塊影（圖2A），大小約為7.5cm×6.3cm，密度不均勻，邊界毛糙并可見淺分葉及毛刺征，其內(nèi)見斑片狀液化壞死區(qū)，CT值約32～36HU，與鄰近周圍組織分界不清，同側(cè)腋窩內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫大淋巴結(jié)影（圖2B）。診斷：左乳占位性病變并同側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（BI-RADSⅣc），建議MRI檢查或穿刺活檢。

術(shù)中所示：術(shù)中見左乳內(nèi)不規(guī)整組織一塊，體積約7.6cm×6.3cm×4.8cm，灰黃色，剖開切面見不規(guī)則腫物一個（體積約5.6cm×4.2cm×3.4cm）呈混合型以實性為主，灰白色，與鄰近周圍脂肪組織分界不清，質(zhì)較硬。另送“左前哨淋巴結(jié)”：不整形脂肪組織一堆，總體積約9.6cm×3.8cm×2.5cm其內(nèi)檢見淋巴結(jié)4枚，直徑約0.8～2.0cm。（冰凍取材：左乳腺包塊2～6，左前哨淋巴結(jié)；冰剩取材：左乳腺包塊3～7）；術(shù)中診斷為非特殊類型浸潤性導管癌。

病理切片所示（×200HE）：左側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級伴局灶鈣化，周圍可見導管原位癌改變，脈管內(nèi)可見癌栓“左前哨”淋巴結(jié)（2/6個）有癌轉(zhuǎn)移。免疫組化提示浸潤性癌：CK5/6（-）、CK14（-）、ER（+）（強，陽性率約97%）、PR（+）（強，陽性率約85%）、Her2（2+）、P53（+）（強，陽性率約20%）、Ki-67陽性率約25%～50%；符合左側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級伴局灶鈣化（圖2C）。

術(shù)后6、12、18個月后進行復查及隨訪，6個月復查患者對側(cè)腋窩、頸部、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺、胸椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，12個月后全身多部位轉(zhuǎn)移（雙側(cè)腋窩、雙肺、肋骨、胸腰椎體、肝臟、頸部、縱膈），18個月后隨訪患者已死亡。

2 討論

男性乳腺癌（BCM）是非常罕見的乳腺惡性腫瘤，在所有BC中發(fā)病率僅占1.0%左右。迄今據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，2018年歐美國家新發(fā)現(xiàn)BCM為2500余例，其中20%的患者最終死于該病，目前暫無相關(guān)文獻報道關(guān)于中國BCM的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。由于本病發(fā)病率遠低于BCW，大多數(shù)患者臨床特征不典型以及對自身患有BC風險意識不足等原因所導致，故BCM患者不能及時早期診治而常引起病情的延誤，嚴重地影響了患者的預后。迄今很少有大量樣本、多中心、前瞻性的研究對BCM進行單獨的觀察和研究，近而針對BC的各種臨床診治的干預試驗通常將BCM患者排除在外，最終可導致BCM的診斷與治療出現(xiàn)了無指南可參考的困境；因此，在BCM的診治只能參考BCW的治療方案[4-5]。

本研究對2例BCM患者通過X線、CT影像學診斷及術(shù)中病理學確診；X線及CT影像學表現(xiàn)具有典型的特征性，X線及CT顯示乳頭后方及外象限區(qū)可見單發(fā)團塊狀軟組織腫塊影，密度不均勻，邊界不清并見分葉及毛刺征等惡性征象；病理檢查可明確診斷表現(xiàn)為：（1）乳腺非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級伴局灶鈣化，周圍可見導管原位癌改變，脈管內(nèi)可見癌栓“前哨”淋巴結(jié)多發(fā)癌轉(zhuǎn)移；（2）免疫組化提示浸潤性癌：CK5/6（-）、CK14（-）、ER（+）（強，陽性率約95～97%）、PR（+）（強，陽性率約80～85%）、Her2（2+）、P53（+）（強，陽性率約10～20%）、Ki-67陽性率約25%～50%；經(jīng)術(shù)后6個月～24個月后復查及隨訪，12個月以內(nèi)均全身多部位轉(zhuǎn)移，12個月～24個月之間隨訪已死亡。因此，本組2例BCM患者術(shù)后病理檢查證實符合上述表現(xiàn)，綜合查閱國內(nèi)外大量文獻與相關(guān)報道一致[6-9]；從而隨著BCM在BC中較BCW發(fā)病率低，且惡性程度極高但預后反而差導致生存率呈逐漸變短。目前有必要進行對BCM更加深入的病理生理、基因組學等相關(guān)的臨床應用研究[10]，為臨床早期診治、療效評估及術(shù)前的準確診斷和制定合理的治療計劃提供更精準的手術(shù)治療確定方案；同時，有必要對高危群體普及BCM或自查的相關(guān)知識，以便及時發(fā)現(xiàn)及治療病灶并提高患者的生存率。

綜合上述，該研究較局限且病例數(shù)有限需今后大量樣本、多中心的前瞻性研究，所以無法進行統(tǒng)計學分析，待今后病例數(shù)增多后在進一步統(tǒng)計學分析。