高洪軍，馬旭，袁凱歌

(漯河市第六人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，河南 漯河 462000)

腹股溝斜疝為臨床常見病，具有多發(fā)性，手術(shù)修復(fù)是唯一的治療方法[1-3]。腹股溝疝的治療以手術(shù)為主，自90年代起腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野開闊、修復(fù)精準(zhǔn)、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛不適率低等優(yōu)點(diǎn)，目前腹腔鏡疝修補(bǔ)基本上都采用經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)或全腹膜外修補(bǔ)術(shù)，其中經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)因操作相對(duì)簡單、空間大、出血少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)在臨床GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝的治療中被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于GilbertⅢ型疝因其缺損及疝囊大，處理相對(duì)困難，術(shù)中選擇最佳的疝囊處理方式是該術(shù)式治療的關(guān)鍵，不同疝囊處理方式直接影響手術(shù)質(zhì)量和患者術(shù)后恢復(fù)。本研究分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疝囊橫斷處理對(duì)GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月至2019年10月漯河市第六人民醫(yī)院收治的64例GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝患者，均接受腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)，將接受術(shù)中疝囊橫斷處理的33例患者作為觀察組，將接受術(shù)中疝囊剝離處理的31例患者作為對(duì)照組。對(duì)照組：年齡36～68歲，平均(46.73±4.32)歲；病程1～6 a，平均(3.37±1.07)a；體質(zhì)量指數(shù)17～25 kg·m-2，平均(22.30±1.04)kg·m-2；病變位置為左側(cè)14例，右側(cè)17例；合并糖尿病者5例。觀察組：年齡36～67歲，平均(47.49±5.08)歲；病程1～7 a，平均(3.50±1.19)a；體質(zhì)量指數(shù)17～24 kg·m-2，平均(22.19±0.87)kg·m-2；病變位置為左側(cè)15例，右側(cè)18例；合并糖尿病者4例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、病變位置、合并糖尿病對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線、體格檢查及臨床確診為GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)無惡性腫瘤；(4)病歷資料完整；(5)非嚴(yán)重肥胖；(6)無長期藥物濫用史。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)雙側(cè)病變；(2)女性；(3)近期或既往有下腹腔手術(shù)史；(4)合并凝血功能障礙；(5)合并免疫功能低下；(6)合并嚴(yán)重急性或慢性感染；(7)復(fù)發(fā)性腹股溝疝；(8)伴有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)傳染性疾病；(9)伴有認(rèn)知障礙或既往有精神疾病史。

1.3 手術(shù)方法所有患者均接受腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)：行氣管插管全身麻醉，于健側(cè)臍緣做切口(約10 mm)穿刺建立氣腹后，經(jīng)此切口穿刺置入直徑10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡；在其導(dǎo)向下于患側(cè)臍平面稍下方的腹直肌外側(cè)緣、健側(cè)臍平面下方約4 cm的腹直肌外側(cè)緣分別做切口穿刺置入直徑5 mm Trocar，作主副操作孔，探查全腹腔，證實(shí)為斜疝；患者取頭低腳高15°臥位，維持CO2氣腹壓力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于疝缺損上緣約3 cm弧形切開腹膜。對(duì)照組接受術(shù)中疝囊剝離處理：于腹膜切開處向下游離，并于內(nèi)環(huán)處游離疝囊，至疝囊充分游離，完成精索腹壁化，將游離的疝囊回納腹腔。觀察組接受術(shù)中疝囊橫斷處理：于斜疝內(nèi)環(huán)口下方 1～2 cm位置橫斷疝囊，游離Bogros間隙，完成精索腹壁化，疝囊橫斷近端縫合封閉，清除遠(yuǎn)端疝囊積液，切緣止血，對(duì)囊腔進(jìn)行碘伏涂擦或局部電燒灼，之后曠置遠(yuǎn)端疝囊。充分游離兩組患者腹膜前間隙，使用巴德公司生產(chǎn)的3Dmax補(bǔ)片置于已充分游離的腹膜前間隙，將整個(gè)肌恥骨孔覆蓋，使用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口，縫合皮膚切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥，記錄患者血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常、術(shù)后術(shù)區(qū)慢性疼痛等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組圍手術(shù)期情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組發(fā)生血清腫3例，暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常2例；觀察組發(fā)生血清腫1例，術(shù)后術(shù)區(qū)慢性疼痛1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[6.06%(2/33)]與對(duì)照組[16.13%(5/31)]相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.663，P=0.197)。

3 討論

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟及推廣，手術(shù)中疝囊的處理方式及腹膜前間隙的充分游離是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，其中手術(shù)中疝囊的處理方式有剝離和橫斷[4]。術(shù)中疝囊剝離處理為常用疝囊處理方法，但GilbertⅢ型腹股溝斜疝病程長、疝囊較大且與周圍組織粘連致密，剝離處理創(chuàng)面大，滲液、滲血較多，術(shù)后易引發(fā)血腫及血清腫，大創(chuàng)面的組織分離更易引發(fā)暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常，整體效果欠佳。術(shù)中疝囊橫斷處理為新型治療方法，與術(shù)中疝囊剝離處理相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)從內(nèi)環(huán)口橫斷疝囊，避免傳統(tǒng)方法對(duì)疝囊實(shí)施剝離，僅在內(nèi)環(huán)口分離處理疝囊，可降低術(shù)者操作難度，有助于縮短手術(shù)時(shí)間；(2)能避免傳統(tǒng)剝離疝囊損傷精索血管、提睪肌小血管，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有助于減少術(shù)中出血量，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)血腫、血清腫等并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進(jìn)程[5-8]。本研究針對(duì)GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝患者進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疝囊橫斷處理治療，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疝囊橫斷處理或剝離處理均不會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，但與術(shù)中疝囊剝離相比，疝囊橫斷處理可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。腹腔鏡經(jīng)腹膜膜前修補(bǔ)術(shù)中，因創(chuàng)面大量滲血、滲液等因素易引發(fā)術(shù)區(qū)血清腫等并發(fā)癥，增加術(shù)后疼痛、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)。本研究進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡經(jīng)腹膜膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疝囊橫斷處理并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中橫斷疝囊一般不會(huì)引發(fā)大量出血，但少量滲血也會(huì)致使術(shù)野模糊，影響術(shù)者手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故在橫斷疝囊時(shí)，注意腹腔鏡和電凝的配合，合理使用紗布協(xié)助分離及壓迫止血，有條件可使用超聲刀，以保障手術(shù)順利進(jìn)展。術(shù)中充分游離腹膜前間隙、完成精索充分腹壁化、術(shù)中選擇合適補(bǔ)片充分展開并覆蓋整個(gè)肌恥骨孔是預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，且術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系，注意對(duì)腹壁血管、膀胱、腹股溝區(qū)神經(jīng)的保護(hù)。術(shù)中疝囊橫斷后對(duì)遠(yuǎn)端曠置的疝囊腔實(shí)施碘伏涂擦或局部電燒灼，有利于預(yù)防術(shù)后血清腫的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疝囊橫斷處理治療GilbertⅢ型成年男性單側(cè)腹股溝斜疝可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。