李德云 (長陽土家族自治縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443500)

目前臨床中對甲狀腺乳頭狀癌進行治療的方式主要是外科手術(shù)切除，依據(jù)不同患者的實際病情來選擇切除一側(cè)或全部甲狀腺，同時根據(jù)患者的實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來對淋巴結(jié)進行清掃[1]。手術(shù)過程中將甲狀腺全部切除能夠最大程度的將患者體內(nèi)的原發(fā)病灶清除干凈，有效地避免疾病復(fù)發(fā)。但是在切除手術(shù)過程當(dāng)中十分容易使患者的甲狀旁腺受到損傷，術(shù)后甲狀旁腺功能發(fā)生不同程度的降低、受損。經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)把手術(shù)切口選為乳暈邊緣，可以將切口進行有效隱蔽，且在內(nèi)鏡輔助下手術(shù)視野更加清晰，方便操作[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年4月～2019年6月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次接受手術(shù)者；③未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②無法耐受手術(shù)者；③合并嚴(yán)重的臟器功能障礙者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并過敏性疾病者。對照組32例，男2例，女30例，年齡25～45歲，平均(34.2±2.4)歲；研究組32例，其中男3例，女29例，年齡25～45歲，平均(36.1±1.6)歲。觀察并比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲取本院倫理委員會核準(zhǔn)。見表1。

1.2方法

1.2.1研究組：應(yīng)用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)?；颊叨汲Ｒ?guī)進行氣管插管并進行全身麻醉。依據(jù)患者在手術(shù)之前的影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)過程中的冰凍結(jié)果來確定實際的手術(shù)范圍。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或者同側(cè)頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。同側(cè)頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)進行清掃時，需要將患側(cè)的皮下操作空間進行擴大，外側(cè)到胸鎖乳突肌的后側(cè)約1 cm的位置，上方直至舌骨的平面，使用超聲刀在患者胸鎖乳突肌的胸骨頭跟鎖骨頭間切開；往上直至舌骨平面，往下直至鎖骨。使用內(nèi)鏡甲狀腺拉鉤牽開胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭，將肩胛舌骨肌進行充分暴露，并將其切斷，將頸鞘暴露并切開，充分將迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及頸總動脈顯露出來。把頸內(nèi)靜脈往內(nèi)側(cè)牽引，從頸內(nèi)靜脈的后方開始自下往上使用超聲刀來經(jīng)頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)進行清掃。清掃到鎖骨平面位置時，將組織稍微上提以暴露鎖骨的后方組織。解剖過程中避免對淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管產(chǎn)生損傷。甲狀腺窩內(nèi)留置引流管，在48～72 h之后將引流管拔除。

表1 兩組的一般資料

1.2.2對照組：應(yīng)用傳統(tǒng)頸前開放入路。對照組患者在頸前進行一橫向切口，暴露病灶區(qū)域之后將淋巴結(jié)清理干凈。兩組在手術(shù)后的第1天開始口服維生素D3及碳酸鈣，同時依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血鈣水平來對實際用藥量進行調(diào)整，必要時補充葡萄糖酸鈣制劑。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察比較兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面的差異。 ②觀察比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后的甲狀旁腺功能水平差異及變化。在兩組手術(shù)前、手術(shù)后取所有患者的空腹靜脈樣本血約3 ml，檢測兩組相關(guān)甲狀旁腺功能指標(biāo)：血磷、血鎂、血鈣及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平[3]。

2 結(jié)果

2.1兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面的差異：研究組手術(shù)時長長于對照組，研究組術(shù)中出血量低于對照組，研究組術(shù)后24 h引流量顯著高于對照組，研究組住院時長顯著短于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組手術(shù)前、手術(shù)后的甲狀旁腺功能水平差異及變化：手術(shù)后研究組血鎂、血鈣及PTH水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后研究組血磷水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面的差異

表3 兩組手術(shù)前、手術(shù)后的甲狀旁腺功能水平差異及變化

3 討論

隨著我國生活環(huán)境的不斷惡化，人們不斷改變的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，導(dǎo)致臨床中的甲狀腺癌患者比率逐年不斷升高，是臨床中比較常見的一種內(nèi)分泌腫瘤疾病。導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的因素及機制多種多樣，主要包括碘缺乏、放射線及遺傳等[4]。甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床表現(xiàn)主要為頸部腫塊，但并無痛感，且能夠隨著患者的日常吞咽動作而發(fā)生移動。

外科手術(shù)目前是治療甲狀腺乳頭狀癌患者的一種常用及主要方式，在患者的甲狀腺周圍廣泛存在甲狀旁腺，并且通過分泌PTH來對機體內(nèi)的血鈣濃度進行性調(diào)節(jié)。因為甲狀旁腺的顏色跟周圍的淋巴組織之間十分近似，同時，甲狀腺之間的血運關(guān)系十分復(fù)雜，導(dǎo)致在手術(shù)過程當(dāng)中會因為各種不當(dāng)手術(shù)操作而對甲狀旁腺產(chǎn)生損傷。研究指出，在接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)之后，出現(xiàn)暫時性的甲狀旁腺功能受損或降低的比率約為50%，而發(fā)生永久性的甲狀旁腺功能受損及降低的比率約為10%[5]。因此，在對甲狀腺乳頭狀癌患者進行外科手術(shù)治療的過程中怎樣有效地保護患者的甲狀旁腺功能，對患者具有十分重要的意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下的甲狀腺外科手術(shù)適應(yīng)證也隨之不斷擴大[6]。內(nèi)鏡下對頸部淋巴結(jié)進行清掃時主要存在兩方面的困難：鎖骨遮擋操作器械，使得鎖骨平面上的淋巴結(jié)很難清掃；內(nèi)鏡下頸外側(cè)區(qū)的清掃入路更加困難[7]。頸部淋巴結(jié)及脂肪組織結(jié)構(gòu)都相對疏松，將其表面的筋膜切開之后，就可以在鎖骨上將鎖骨后及鎖骨平面當(dāng)中的提拉上來，顯露胸腺組織及胸導(dǎo)管，克服因鎖骨遮擋所導(dǎo)致的困難。從解剖結(jié)果方面來說，頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)分布位置主要在沿頸內(nèi)靜脈位置，胸骨頭跟鎖骨頭之間存在一個間隙，通過這一間隙將胸鎖乳突肌縱行切開，能夠充分暴露頸內(nèi)靜脈。使用內(nèi)鏡拉鉤能夠?qū)?nèi)鏡手術(shù)的視野進一步擴大，暴露效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)近似，從而最大程度地降低手術(shù)操作對周圍組織的損傷。

本次研究結(jié)果提示，研究組手術(shù)時長長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)后24 h引流量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組住院時長顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因主要如下：①手術(shù)時長方面：內(nèi)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)存在一定的手術(shù)難度，且乳暈觀察孔跟手術(shù)操作孔之間相隔的距離比較近，對手術(shù)操作產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致手術(shù)時長的延長；②住院時長方面：經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)口更小，患者恢復(fù)更快，因此住院時間更短；③引流量方面：內(nèi)鏡手術(shù)過程中的皮下游離組織面積相對傳統(tǒng)手術(shù)更大，因此導(dǎo)致術(shù)后滲出量較傳統(tǒng)手術(shù)更多。

在臨床中對甲狀腺乳頭癌患者進行手術(shù)治療的過程當(dāng)中，不管何種手術(shù)方式都會對患者的甲狀腺功能及甲狀旁腺功能產(chǎn)生不同程度的損傷[8]。并且伴隨著手術(shù)范圍的不斷擴大，導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中甲狀旁腺功能受損現(xiàn)象也不斷加重，增加了患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能受損及衰退的風(fēng)險。本次研究結(jié)果提示，手術(shù)后研究組血鎂、血鈣及PTH水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后研究組血磷水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果充分提示，使用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)能夠使得甲狀腺乳頭狀癌患者的甲狀旁腺功能得到更好的保護，避免受損。分析其原因可能為：經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)在內(nèi)鏡的輔助之下能夠更加清晰的辨別患者的甲狀旁腺，從而降低手術(shù)操作對甲狀旁腺所產(chǎn)生的損傷。與此同時，經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口更小、更加隱匿，在外觀、美容方面的效果更加理想，患者更易接受。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者使用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)進行手術(shù)，可顯著降低外科手術(shù)對甲狀旁腺功能損傷，縮短患者的住院治療時長。