廖世才，裴春玉，吳春節(jié) (.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038)

顱內(nèi)動脈瘤破裂是臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的首位病因，具有較高的致殘率、致死率。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(2013年版)中對于未破裂動脈瘤的管理認(rèn)為對于有癥狀且測量瘤體直徑大小>7 mm的應(yīng)盡早治療，測量直徑≤7 mm的顱內(nèi)腫瘤可考慮保守治療，但對于直徑≤7 mm未破裂小動脈瘤的風(fēng)險管理卻沒有給出具體建議。秦尚振等的報道[1]指出臨床破裂動脈瘤中約71.8%為直徑≤7 mm的顱內(nèi)小動脈瘤，甚至接近一半瘤體直徑≤5 mm?？紤]到顱內(nèi)小動脈瘤破裂后同樣會造成嚴(yán)重后果，因此對于小動脈瘤破裂的風(fēng)險預(yù)評估得神經(jīng)外科醫(yī)師深入研究。通過回顧性分析217例顱內(nèi)小動脈瘤(直徑≤5 mm)患者的個體資料及瘤體形態(tài)學(xué)資料，統(tǒng)計(jì)分析與顱內(nèi)小動脈瘤破裂可能相關(guān)的獨(dú)立危險因素，以期為顱內(nèi)未破裂小動脈瘤是否采取醫(yī)學(xué)干預(yù)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：回顧性連續(xù)納入我院2013年4月～2018年4月接診的顱內(nèi)小型動脈瘤患者共217例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行DSA確診，其中動脈瘤破裂患者行CT或腰穿證實(shí)為瘤體破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤破裂未破裂患者明確從未發(fā)生過動脈瘤破裂；②單發(fā)囊性顱內(nèi)動脈瘤，且瘤體直徑≤5 mm；③有完善的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷或感染等因素所致繼發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤；②梭形、夾層動脈瘤和假性動脈瘤及顱內(nèi)血管畸形；③動脈瘤顯影較差，相關(guān)形態(tài)學(xué)參數(shù)測量困難患者。根據(jù)動脈瘤破裂與否分為破裂組(n=165)和未破裂組(n=52)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2調(diào)查方法：收集217例患者一般個體資料，包括性別、年齡等人口學(xué)資料，既往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史資料以及有無飲酒史(飲酒>5年且每周飲酒≥300 g)、吸煙史(每日吸煙≥3支且連續(xù)超過1年)等不良生活習(xí)慣。利用3D-DSA對患者進(jìn)行全腦血管造影檢查，獲取三維數(shù)據(jù)后利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)進(jìn)行瘤體形態(tài)學(xué)參數(shù)的評估及測量，由2名主治以上職稱醫(yī)師采用雙盲法對動脈瘤部位、瘤體形態(tài)(規(guī)則:光滑圓形或類圓形，無分葉；不規(guī)則：表面有突起、鼓泡或呈分葉形)、生長方向及有無子囊進(jìn)行判定并達(dá)成一致，同時測量最大瘤體直徑、瘤寬、瘤高和瘤頸寬、近端載瘤動脈直徑、入射夾角等形態(tài)學(xué)參數(shù)，側(cè)壁與分叉部位動脈瘤測量方法參照張祥茂的研究[2]，取兩人測量數(shù)據(jù)平均值，并算出瘤體高度/瘤頸寬度 (aspect ratio，AR)、最大瘤體直徑/近端載瘤動脈直徑(size ratio，SR)，動脈瘤破裂患者應(yīng)于出血12 h內(nèi)完成上述檢查測量。對于首次來院就診的未破裂動脈瘤患者均隨訪12～24個月，期間通過復(fù)診、上門或電話隨訪方式跟蹤了解患者動脈瘤病情進(jìn)展及完善相關(guān)資料的補(bǔ)充更正。

2 結(jié)果

兩組患者中有高血壓病史、吸煙史以及飲酒史的患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而年齡、性別、高脂血癥病史、糖尿病史等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1；兩組患者的動脈瘤部位分布、瘤體SR值、入射角度以及有子囊比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而瘤體最大直徑、AR值、生長方向及瘤體形態(tài)是否規(guī)則等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。以動脈瘤是否破裂為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示：有高血壓病史、飲酒史、有子囊以及較高SR值、較大入射夾角均是顱內(nèi)小動脈瘤破裂的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)，見表3。

3 討論

國內(nèi)外關(guān)于未破裂顱內(nèi)小動脈瘤管理指南中對于小動脈瘤的破裂風(fēng)險大多依據(jù)瘤體直徑以及癥狀體征來確定，建議直徑≤5mm小動脈瘤采取保守治療[3],而本研究通過回顧217例顱內(nèi)小動脈瘤(直徑≤5 mm)患者的病例資料，其中因動脈瘤破裂就診或在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)破裂的患者高達(dá)165例，占76.04%，提示瘤體直徑小并不預(yù)示著破裂風(fēng)險更小。本研究對217例測量直徑≤5 mm顱內(nèi)動脈瘤患者的個體資料及瘤體形態(tài)學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓病史、飲酒史、有子囊以及較高SR值、較大入射夾角均是小動脈瘤破裂的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)。高血壓一直是臨床公認(rèn)的動脈血管瘤破裂的高危因素，長期高血壓會引起動脈管壁結(jié)構(gòu)及功能改變，動脈瘤本身導(dǎo)致管腔局部狹窄，當(dāng)血壓超過動脈瘤壁承受范圍時導(dǎo)致瘤體破裂出血。本研究中破裂組高血壓患者占59.39%，顯著高于未破裂組(36.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示高血壓同樣也是顱內(nèi)小動脈瘤破裂的風(fēng)險隱患，這也與近年來的相關(guān)報道[4]基本一致。國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報道[5]飲酒對顱內(nèi)動脈瘤的形成沒有直接影響，但本研究中有飲酒史患者瘤體破裂的幾率明顯更高，且為獨(dú)立危險因素，筆者認(rèn)為可能與飲酒后導(dǎo)致血壓波動較大有關(guān)，且酒精對血壓的不良影響也是臨床早已公認(rèn)的定論，而本研究破裂組71例有飲酒史的患者中有43例(60.56%)同時有高血壓病史，所以筆者認(rèn)為長期飲酒導(dǎo)致動脈瘤易破裂更多是通過影響血壓來實(shí)現(xiàn)的。在顱內(nèi)動脈瘤破裂的影像形態(tài)學(xué)因素方面，動脈瘤體上存在子囊通常被認(rèn)為是顱內(nèi)動脈瘤破裂前期的重要風(fēng)險信號。子囊是由瘤體向外膨出形成的，子囊壁較瘤體壁更薄弱，其壁切應(yīng)力和振蕩切變指數(shù)較瘤體壁也更低，因此子囊壁在血流動力學(xué)不穩(wěn)狀態(tài)下更容易破損導(dǎo)致瘤體破裂。SR值為瘤體直徑與載瘤血管直徑之比，當(dāng)SR值>2時，動脈瘤腔內(nèi)呈現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)渦流，傅建華等分析761例破裂顱內(nèi)動脈瘤和192例未破裂動脈瘤的形態(tài)學(xué)參數(shù)，其中破裂組SR值顯著高于未破裂組，且認(rèn)為SR值是預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨(dú)立危險因素[6]；入射夾角可以反映動脈瘤與載瘤動脈的空間位置關(guān)系，段玉霞等研究[7]分析顱內(nèi)動脈瘤破裂的形態(tài)學(xué)危險因素與血流動力學(xué)關(guān)系，得出不同入射角度造成血流動力學(xué)參數(shù)變化與動脈瘤破裂密切相關(guān)，即入射夾角越大更易形成對動脈瘤頂部的血流沖擊，是導(dǎo)致動脈瘤破裂的重要血流動力學(xué)機(jī)制，但以上研究均未納入瘤體直徑≤5 mm患者，而本研究中未破裂組SR值(1.42±0.66)、入射夾角(98±19)度。而破裂組SR值(1.93±0.80)、入射夾角(129±19)度。Logistic回歸示SR值“OR =1.117、95%CI(1.024～1.422)、P=0.027”，入射夾角“OR =1.196、95%CI(1.397～1.996)、P=0.019”，提示瘤體SR值和入射夾角同樣可以很好地預(yù)測顱內(nèi)小動脈瘤的破裂。

表1 患者個體資料(單因素分析)(例)

表2 患者瘤體形態(tài)學(xué)相關(guān)資料(單因素分析)

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，高血壓病史、飲酒史以及瘤體較大SR值、較大入射夾角、有子囊是顱內(nèi)直徑≤5 mm動脈瘤破裂的獨(dú)立危險因素，可作為臨床偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂顱內(nèi)小動脈瘤是否給予積極醫(yī)學(xué)干預(yù)的重要參考依據(jù)。