李 達(dá)，張景斌 (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 300；.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30000)

據(jù)目前臨床報(bào)道，甲狀腺癌是世界發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[1]。我國(guó)女性中甲狀腺癌的患病率已高于全球平均水平，其最常見的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌(PTC)，其占甲狀腺癌總數(shù)的比例約為75%。目前國(guó)際上公認(rèn)手術(shù)治療是根治甲狀腺乳頭狀癌的首要方法，但由于其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，因此許多專家學(xué)者統(tǒng)一明確的手術(shù)必要步驟就是對(duì)中央組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，以達(dá)到根除轉(zhuǎn)移病灶的效果。但由于淋巴結(jié)的解剖形態(tài)與甲狀旁腺、脂肪組織難以分辨，手術(shù)的損傷范圍也在隨之?dāng)U大，淋巴結(jié)檢出率不理想和甲狀旁腺損傷的情況時(shí)有發(fā)生。一些相關(guān)研究證實(shí)，納米碳示蹤劑可以增加清掃淋巴結(jié)的檢出率[2]。由于其具有特殊的化學(xué)特性，可以使淋巴結(jié)黑染，有助于肉眼下與正常脂肪組織及甲狀旁腺的鑒別，以防止出現(xiàn)術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的誤傷及淋巴結(jié)清掃不徹底等風(fēng)險(xiǎn)。納米碳示蹤劑，因?yàn)槠湓谑中g(shù)時(shí)可以輔助追蹤淋巴結(jié)的位置、使用方便，所以已在臨床上廣泛使用，但其詳細(xì)的醫(yī)治結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外仍缺乏對(duì)此項(xiàng)研究的大樣本臨床數(shù)據(jù)，因此本試驗(yàn)擬探討甲狀腺癌患者是否可以從納米碳示蹤劑的應(yīng)用中獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2020年4月在吉林省人民醫(yī)院進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者64例，進(jìn)行回顧性研究。按照手術(shù)過(guò)程中納米碳混懸液使用與否分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各32例。試驗(yàn)組男7例，女25例，平均年齡為(48.42±8.53)歲；觀察組男5例，女27例，平均年齡為(48.76±8.71)歲；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①全部為甲狀腺乳頭狀癌患者，經(jīng)術(shù)前輔助檢查(彩超、CT等)后未能明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；②甲狀腺、甲狀旁腺素功能無(wú)異常、血鈣在正常范圍值；③已簽署手術(shù)知情文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診的其他病理類型的甲狀腺癌；②合并其他可能對(duì)本病的診斷及治療產(chǎn)生影響的重大疾病或自身原因不能耐受手術(shù)者；③曾經(jīng)接受過(guò)頸部放射療法或手術(shù)的患者；④明確出現(xiàn)過(guò)染色劑過(guò)敏或其他不良反應(yīng)者。

1.2方法：對(duì)照組在同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)下常規(guī)行甲狀腺全切除術(shù)+頸部中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，試驗(yàn)組在常規(guī)手術(shù)過(guò)程中加用納米碳混懸液，具體方法：患者取仰臥位，全麻后墊肩使頸部充分暴露，常規(guī)消毒后，在胸骨切跡上方2 cm的皮膚褶皺處沿皮紋做長(zhǎng)約4～6 cm的曲線切口，切開皮膚、皮下脂肪、頸闊肌，上下分離皮瓣，分離并向兩側(cè)牽拉頸前肌群顯露甲狀腺組織，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查精準(zhǔn)定位病灶所在位置，以免注射納米碳懸液時(shí)刺入瘤體內(nèi)部。分別在兩側(cè)甲狀腺腺葉選取1～2個(gè)點(diǎn)，將0.1～0.2 ml的納米碳示蹤劑緩慢推注，為了避免使周圍組織染色，應(yīng)采取負(fù)壓拔除法。隨后用紗布按壓注射部位以促進(jìn)納米碳局部擴(kuò)散以及防止外漏。最后手術(shù)切除已經(jīng)完全染色的淋巴結(jié)與淋巴管。

2.1兩組患者臨床情況比較：兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組淋巴結(jié)清掃與甲狀旁腺誤切情況比較：差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 結(jié)果

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在地溫方面，松桃縣、碧江區(qū)、德江縣主要傳統(tǒng)花生種植區(qū)4月的第一侯5厘米深處地溫已達(dá)15攝氏度以上，萬(wàn)山4月第4侯已超過(guò)15攝氏度(表2)，滿足播種所需的地溫要求。

So L3=950×I3+475+475-200=950×I3+750,L4=Ls-A1-220-200-(950×I3+750)=Ls-A1-950×I3-1 170

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

表2 兩組淋巴結(jié)清掃與甲狀旁腺誤切情況比較

1.3觀察指標(biāo)：①兩組患者手術(shù)及住院時(shí)長(zhǎng)，引流量及術(shù)中出血量等基本情況對(duì)比；②中央組淋巴結(jié)平均清掃個(gè)數(shù)、甲狀旁腺誤切率；③術(shù)前，術(shù)后第1天、第7天的PTH與血清鈣水平。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后甲狀旁腺素及血鈣水平比較

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與環(huán)境壓力的增大，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，成為威脅人類生命健康的主要疾病之一。并且據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺乳頭狀癌作為其最常見的病理類型，有50%～70%的患者中出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。故術(shù)中的淋巴結(jié)清掃成為防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟[3]。但術(shù)前頸部彩超和斷層CT掃描都存在評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局限性，無(wú)法定位淋巴結(jié)的具體位置，故術(shù)中的淋巴結(jié)清掃存在淋巴結(jié)的尋找困難及手術(shù)區(qū)域擴(kuò)大后加重周圍組織的損傷。尤其是甲狀旁腺組織，其解剖位置特殊，表面呈黃褐色，與周邊淋巴結(jié)及脂肪顆粒等組織差異小，難以肉眼識(shí)別，同時(shí)甲狀旁腺位置變化很大、血管細(xì)小。所以在清掃淋巴結(jié)時(shí)常會(huì)將其誤切、損傷，常造成術(shù)后甲狀旁腺血供無(wú)法支持正常血鈣調(diào)節(jié)[4]。因此，在進(jìn)行甲狀腺癌的手術(shù)過(guò)程中，中央組淋巴結(jié)徹底清掃與甲狀旁腺功能的保留是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟，同時(shí)也成為手術(shù)過(guò)程中的主要難題。

納米碳示蹤劑的出現(xiàn)，推動(dòng)了淋巴示蹤技術(shù)的發(fā)展，目前其已在乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等癌癥的淋巴結(jié)染色與清掃中得到廣泛應(yīng)用，逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)中[5]。馮云等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)在甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)中注射納米碳示蹤劑可明顯增加頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出率，防止隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的出現(xiàn)[6]。納米碳的大分子特性使其進(jìn)入甲狀腺組織后無(wú)法通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，而迅速被巨噬細(xì)胞吞噬捕獲，進(jìn)入淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)至淋巴結(jié)中，而在淋巴結(jié)中積累的碳納米顆粒使淋巴結(jié)呈黑染效果，從而達(dá)到追蹤體內(nèi)惡性腫瘤可能的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。同時(shí)由于納米碳顆粒未進(jìn)入血液循環(huán)，與淋巴結(jié)不同，甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等甲狀腺周圍組織未被染色，故手術(shù)中僅針對(duì)特定染色的淋巴結(jié)予以切除，可以保護(hù)性減少甲狀旁腺損傷的發(fā)生。支宏海等指出，納米碳負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌手術(shù)治療中，可以更高效的辨別沒(méi)有被染色的甲狀旁腺組織，減少術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的誤傷，有效保護(hù)了甲狀旁腺的血液供應(yīng)，同時(shí)有效提高了術(shù)后淋巴結(jié)的檢出效率[7]。

在本研究中，試驗(yàn)組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且在手術(shù)期間和術(shù)后沒(méi)有觀察到明顯的全身毒性，這是對(duì)甲狀腺全切聯(lián)合中央淋巴結(jié)清掃術(shù)中使用納米碳示蹤劑安全性的肯定。王寧等專家的大量研究[8]數(shù)據(jù)也得出了同樣的結(jié)果。兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較顯示，試驗(yàn)組在術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液后，更多的淋巴結(jié)能被檢測(cè)出來(lái)，總的淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出的平均數(shù)均多于對(duì)照組，這就肯定了納米碳示蹤劑的臨床作用，在術(shù)中輔助檢測(cè)淋巴結(jié)方面更具有高效性。在臨床工作中，為了評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，筆者通常在術(shù)前、術(shù)后分別化驗(yàn)PTH 和血鈣指標(biāo)，此項(xiàng)研究得出結(jié)果：兩組患者術(shù)前血鈣和PTH無(wú)差異，但術(shù)后第1天、第7天應(yīng)用納米碳的患者血鈣和PTH均顯著下降，并隨著術(shù)后時(shí)間推移，血鈣和PTH表達(dá)水平逐漸恢復(fù)至基線水平，病理結(jié)果回報(bào)切除甲狀旁腺的例數(shù)也明顯減少。這也就說(shuō)明了納米碳能夠很好地辨別正常組織，保護(hù)甲狀旁腺作用極強(qiáng)。

綜上所述，納米碳示蹤劑的使用可以將甲狀腺周圍淋巴結(jié)進(jìn)行染色，明確區(qū)分淋巴結(jié)與周圍脂肪組織，對(duì)增加淋巴結(jié)的檢出數(shù)目、維持血鈣正常狀態(tài)及甲狀旁腺功能的保護(hù)作用明顯，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但本研究樣本量較小，只進(jìn)行了短期內(nèi)的 PTH 與血鈣水平測(cè)定，尚缺乏長(zhǎng)期預(yù)后隨訪，需在下一階段的研究中改進(jìn)。