楊 健 (阜寧縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 阜寧 224400)

肺炎克雷伯菌(KP)存在于機(jī)體上呼吸道、腸道等部位，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，易使該細(xì)菌由呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，能夠?qū)е聶C(jī)體多部位出現(xiàn)感染[1]。肺炎克雷伯菌對(duì)于大部分抗菌藥物具有耐藥特性，其耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成及外膜孔蛋白缺失，并且在不同的疾病治療及護(hù)理過(guò)程中均造成較高致病率、病死率，威脅患者生命健康[2]。對(duì)于感染危險(xiǎn)因素不了解，將使得治療難度增加，因此對(duì)于院內(nèi)獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素分析顯得極為重要，以便查明相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而確定治療、護(hù)理方案[3-4]。為探究院內(nèi)獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素，本研究選取CRKP感染患者與院內(nèi)獲得CRKP感染患者，分析兩組CRKP感染的單因素分析與分布率、CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年3月～2019年3月收治的CRKP院內(nèi)感染患者86例，隨機(jī)分為兩組，各43例，觀察組以亞胺培南或美羅培南 MIC≥4μg/L為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組以亞胺培南或美羅培南MIC≤1 μg/L為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組男23例，女20例；年齡20～76歲，平均為(45.67±6.59)歲。觀察組男22例，女21例；年齡20～75歲，平均為(44.89±6.47)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間均超過(guò)48 h；年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：定植；不配合本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病原學(xué)鑒定：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)患者進(jìn)行采樣，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn)：采用全自動(dòng)菌株鑒定藥敏分析儀對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，當(dāng)患者顯示出對(duì)亞胺培南、美羅培南等藥物耐藥時(shí)，進(jìn)一步采用改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，確保試驗(yàn)無(wú)誤。參考美國(guó)2015年臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI)以確定藥敏標(biāo)準(zhǔn)。亞胺培南或美羅培南MIC≥4屬于CRKP，MIC≤1μg/L屬于CSKP。

1.2.3資料收集：運(yùn)用回顧性研究方式，并從相關(guān)電子病例中提出已出院病例。對(duì)于病例的調(diào)查項(xiàng)目包括：①人口學(xué)資料，即年齡與性別；②住院特征，主要有住院時(shí)間、既往住院史、采取樣本時(shí)所入住病區(qū)、基礎(chǔ)疾病、樣本分離位置、是否合并相關(guān)實(shí)體腫瘤；③干預(yù)措施特征，侵入性操作主要包括氣管插管或氣管切開、動(dòng)脈或靜脈置管、留置胃管或十二指腸空腸管、留置導(dǎo)尿管、留置胸腔或腹腔引流管、術(shù)后引流管；④患者藥物服用情況，包括抗菌藥物、抑酸藥物、免疫抑制劑及全身激素等藥物的使用情況；⑤感染情況，觀察患者是否存在其他細(xì)菌或真菌感染情況，以及患者病情進(jìn)展?fàn)顩r。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CRKP感染的單因素分析:單因素包括年齡≥60歲、男性、存在既往住院史、住院時(shí)間≥14 d、心血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤、留置胃管、術(shù)后引流管、抗菌藥物暴露時(shí)間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細(xì)菌感染≥2種、應(yīng)用激素、分離到真菌[5]。

1.3.2CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:對(duì)住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物暴露時(shí)間、暴露抗菌藥物種類、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、使用抗真菌藥物、合并其他細(xì)菌等因素進(jìn)行多因素分析[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，感染部位分布情況、CRKP感染的單因素分析與分布率、RKP院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素均采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組CRKP感染的單因素分析與分布率對(duì)比:觀察組住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物暴露時(shí)間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細(xì)菌感染≥2種等其分布率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)比：觀察組CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組CRKP感染的單因素分析與分布率對(duì)比[例(%)]

表2 兩組CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)比

3 討論

在1998年～2004年間，全球SENTRY檢測(cè)項(xiàng)目中，關(guān)于耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌的較為少見，即表明碳青霉烯類抗菌藥物為治療具有多重耐藥的細(xì)菌感染最為有效的藥物[7-8]。碳青霉烯類具有較為廣泛的抗菌活性，能夠抵擋諸多內(nèi)酰胺酶的水解，但隨著該抗菌藥物使用量不斷增多，在2007年于中國(guó)報(bào)道出首例具有耐藥性的CRKP，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性不斷增強(qiáng)，細(xì)菌內(nèi)多耐藥性植株的不斷增多，常引起臨床抗菌藥物治療失敗或造成病程遷徙，增加治療難度[9]。因此，對(duì)于院內(nèi)獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素分析極其重要，分析出危險(xiǎn)因素，才能夠更好地制定治療方案[10]。目前，相關(guān)研究顯示，CRKP獲得性感染的高危因素包括糖尿病、腫瘤、侵入性操作、導(dǎo)尿管留置等，還包括相關(guān)科室因素，需要求相關(guān)人員根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予患者用藥、加強(qiáng)消毒與隔離工作，盡可能規(guī)避該類風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。Hussein等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，暴露于任何抗菌藥物≥14d為CRKP敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在單變量分析中，CRKP敗血癥的出現(xiàn)與血液系惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、敗血癥前長(zhǎng)期住院及機(jī)械通氣等因素密切相關(guān)[12-13]。而相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，能夠在一定程度上減輕疾病治療、護(hù)理難度[14]。

在本研究中，觀察組住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物暴露時(shí)間≥14 d、暴露抗菌藥物種類≥2種、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、合并其他細(xì)菌感染≥2種等其分布率均高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)檠芯窟^(guò)程中，對(duì)患者的基本信息進(jìn)行征集，了解人口學(xué)資料、住院特征、藥物服用情況等，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分析，能夠有效控制住潛在相關(guān)因素，如侵入性操作中暴露于抗菌藥物選擇壓力下的耐藥病原等[15-16]。而由于CRKP院內(nèi)感染患者由于出現(xiàn)較為集中，病例相似，降低部分危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)的可能性，也使住院時(shí)間≥14 d、抗菌藥物暴露時(shí)間≥14 d等的分布率升高。在本研究中，觀察組CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物(P<0.05)。說(shuō)明細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)及發(fā)展常與抗菌藥物作用于機(jī)體微生物環(huán)境內(nèi)的壓力、暴露抗菌藥物種類等因素密切相關(guān)，在細(xì)菌的生存環(huán)境中出現(xiàn)過(guò)量抗菌藥物時(shí)，細(xì)菌通常會(huì)選擇、優(yōu)化自身一種耐藥機(jī)制，進(jìn)而適應(yīng)環(huán)境，持續(xù)生存，最終引起細(xì)菌使用多重耐藥機(jī)制，增加治療難度[17]。相關(guān)研究表明，在同一例尿毒癥腎移植患者中分離出的肺炎克雷伯菌，采用亞胺培南治療后分離出的肺炎克雷伯菌具有亞胺培南耐藥性能，并發(fā)現(xiàn)在給予碳青霉烯類抗菌藥物治療后，患者得到bla VIM-1耐藥基因，增加院內(nèi)感染發(fā)生率[18]。

綜上所述，以亞胺培南或美羅培南MIC≤1μg/L為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院內(nèi)獲得耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析可知，CRKP感染與住院時(shí)間≥14d、抗菌藥物暴露時(shí)間、暴露抗菌藥物種類、暴露于碳青霉烯類抗菌藥物、暴露于糖肽類抗菌藥物、使用抗真菌藥物、合并其他細(xì)菌等因素密切相關(guān)，CRKP院內(nèi)感染的獨(dú)立因素為暴露于碳青霉烯類抗菌藥物。