郭晨龍

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院藥學部，江蘇 無錫 214023）

對用藥醫(yī)囑進行點評是醫(yī)院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一[1]。在最新的靜配中心驗收細則中明確說明需配備相應的審方藥師對靜配中心醫(yī)囑進行點評，并列入了扣分項目，從這點可以看出，國家衛(wèi)生部門對醫(yī)囑的審方是非常重視的。今年我院計劃推出前置審方，引進最新的審方軟件，進一步推動我院臨床用藥安全。為此，我藥學部要求我靜配審方藥師對靜配住院醫(yī)囑嚴格審查，對用藥醫(yī)囑不符合用藥說明書，或者沒有相關參考文件的，需和臨床進行溝通，無理由的需更改醫(yī)囑?，F(xiàn)將我院2019年3月～8月靜配中心不合理醫(yī)囑進行回顧性總結(jié)分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年3月～8月靜配中心不合理醫(yī)囑進行歸納。3月總計有116條，4月有70條，5月有76條，6月有40條，7月有25條，8月28條。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書，參考?新編藥物學?（17版），對我院2019年3月-8月靜配中心不合理醫(yī)囑進行分析歸納和總結(jié)。

2 結(jié) 果

對每月的不合理醫(yī)囑進行分類總結(jié)，主要分為溶媒選擇不合理，溶媒量選擇不合理，藥物劑量不合理，藥物合用不合理和其他。見表1，表2。

表1 我院靜配中心2019年3月-8月不合理醫(yī)囑分析表

表2 我院靜配中心2019年3月-8月不合理醫(yī)囑百分比組成表（%）

3 實例分析

3.1 溶媒選擇不合理

此項是每月不合理醫(yī)囑構(gòu)成比較多的一項。例如：有醫(yī)囑如此開具：多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL＋0.9%氯化鈉注射液250 mL，此醫(yī)囑中多烯磷脂酰膽堿注射液主要含有亞油酸、亞麻酸和油酸，與強電解質(zhì)溶液如氯化鈉溶液就會產(chǎn)生沉淀反應，破壞乳劑，從而產(chǎn)生肉眼可見的混濁[2]。多烯磷脂酰膽堿注射液說明書中指出藥品若要配置靜脈輸液，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。另外，該說明書中的注意事項也指出只可使用澄清的溶液。所以該醫(yī)囑溶媒選擇不合理。還有一種情況雖然我們?nèi)庋鄄⒉荒芸匆娀鞚峄蛘叱恋?，但由于溶媒的PH值，成份的組成等，會使藥品可能發(fā)生氧化，降解等情況，從而使藥品藥效降低或消失，特別是細胞毒性藥物，一直是靜配中心管控的重點，審方藥師在藥品的使用上是嚴格把關，以藥品說明書為基準，例如：高三尖杉酯堿注射液說明書的溶媒為5%葡萄糖注射液，有醫(yī)囑加入0.9%氯化鈉注射液中，此種情況我審方藥師都會判定為溶媒選擇不合理，與醫(yī)囑醫(yī)師溝通更改溶媒。

3.2 溶媒量選擇不合理

我院注射液溶媒的規(guī)格一般是50 mL,100 mL,250 mL,500 mL，一般情況下臨床醫(yī)師都不會去更改溶媒量，只需選擇合適的溶媒就可以了。但有特殊情況下卻需要更改溶媒量。例如，有醫(yī)囑蔗糖鐵注射液10 mL+ 0.9%氯化鈉250 mL，此醫(yī)囑的問題是，蔗糖鐵注射液最多只能用生理鹽水稀釋20倍，這是為了保證藥液的穩(wěn)定性，也就是說蔗糖鐵注射液10 mL溶媒最大只能200 mL。所以此醫(yī)囑溶媒量選擇不合理，需要求更改醫(yī)囑。

3.3 藥物劑量不合理

藥物劑量是和藥物安全息息相關的，劑量不足容易導致藥物濃度達不到劑量，從而達不到治療效果；劑量超過會容易產(chǎn)生不良反應，甚至產(chǎn)生醫(yī)療事故。所以應避免此類情況的發(fā)生，有醫(yī)囑哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（強林坦）3.75 g加入0.9%氯化鈉250 mL中，Bid用法。此藥說明書指出成人每天2.5～5g，每12小時1次，且每日用量不得超過5 g。此醫(yī)囑顯然已超過日劑量5 g的范圍。審方藥師建議醫(yī)囑醫(yī)師可改為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（邦達）。雖然兩藥成份相同，但后者無日劑量5 g的限制，

3.4 藥物合用不合理

此項很多不合理醫(yī)囑都發(fā)生在中藥注射劑的使用上，中藥注射劑的活性用藥成分都是從中藥材中提煉而成，其成分比較復雜，由于提取技術有限，大部分中藥注射劑在加工，純化過程中殘留了一定量的大分子物質(zhì)如：鞣酸，蛋白質(zhì)等雜質(zhì)[3]。如果在同一輸液中加入其他的藥物，就有可能發(fā)生反應，使中藥注射劑療效降低，甚至產(chǎn)生毒性，對患者來說是一個不可控的因素，很多中藥注射劑說明書也在注意事項中提到應單獨加入。我院靜配中心也規(guī)定所有的中藥注射劑應單獨加入溶媒。例如：疏血通注射液6ml和氯化鉀5ml加入5%葡萄糖注射液中，疏血通注射為中藥注射劑，應單獨使用。此為藥物合用不合理。

3.5 其他不合理

此項不合理大多由醫(yī)師的不注意所造成的，一般為規(guī)格開具錯誤，如準備開具0.9%氯化鈉250 mL，醫(yī)師開具的規(guī)格為100 mL的0.9%氯化鈉，標簽就會顯示2.5袋的0.9%氯化鈉100 mL,還有某藥品的注射劑開成了片劑等等。

4 討 論

靜脈用藥是臨床醫(yī)師治療住院患者最常用的一種手段。由于是靜脈直接給藥，所以起效比較快，藥效也能充分得到發(fā)揮，也正是因為如此，不良反應的產(chǎn)生也較口服要多。而合理用藥就是減少不良反應產(chǎn)生的一種手段。審方藥師依據(jù)藥品說明書對臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑進行審核，以達到合理用藥的目的。藥品說明書的主要內(nèi)容包括藥品的主要成分、用法用量、適應癥、不良反應、注意事項等重要的用藥相關信息，它是經(jīng)過臨床試驗得出來的結(jié)果，是具有法律效應的?？梢杂脕碇笇пt(yī)生或者患者進行科學、安全以及合理的使用藥品以治療疾病[4]。所以，審方藥師在對臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑審核時，是以藥品說明書為依據(jù)的，同時以相關文獻為輔進行點評的。當然，在實際工作中也會遇到超說明書用藥的現(xiàn)象，超說明書用藥的風險是遠高于依據(jù)說明書用藥的[5]。對于超說明書用藥，我院實行的是登記制度，臨床醫(yī)師應提供相應循證醫(yī)學證據(jù)，在我藥學部臨床藥學室登記備案。

經(jīng)過半年的住院點評，我院住院不合理醫(yī)囑得到了很大的改善，從數(shù)據(jù)上可以看出，不合理醫(yī)囑總量從116例28例，特別是注射劑的溶媒有了很大的改善，由于審方藥師的審核，臨床醫(yī)師對注射劑的使用也提高了注意，對藥品說明書也重視了起來，在用藥方面和我靜配中心藥師加強了溝通。下面是我對這半年點評工作的幾點心得體會：

（1）加強了藥師與臨床醫(yī)師之間的溝通。在工作中，審方藥師會遇到各種各樣的問題發(fā)生，這就需要溝通。在溝通過程中，臨床醫(yī)師和審方藥師都會加深對藥物的了解，促進了藥物的合理應用。例如：間苯三酚注射液說明書中指出需用5%或10%葡萄糖注射液稀釋，在實際應用過程中，有臨床醫(yī)師喜歡用0.9%氯化鈉注射液稀釋，審方藥師指出其溶媒選擇錯誤，醫(yī)師提出意見：糖尿病患者該如何使用？我審方藥師查找文獻，結(jié)果有文獻指出間苯三酚注射液在0.9%氯化鈉注射液中效價并不會顯著降低[6]。經(jīng)過充分的考慮和結(jié)合臨床實際需求，我審方藥師和臨床醫(yī)師達成一致，在患者身患糖尿病的情況下可以考慮使用0.9%氯化鈉注射液溶解間苯三酚注射液。

（2）熟讀說明書，學會查找文獻，增強自身的業(yè)務知識儲備。說明書是點評醫(yī)囑的基礎，需要我們經(jīng)常去溫習并要熟悉掌握說明書中相關的知識，這樣我們才能更準確快捷的點評，來服務臨床。如果在工作中，臨床醫(yī)師超說明書用藥了，我們需要有查找文獻的能力，來解決實際工作中帶來的問題。為了讓我們審方藥師有臨床的診療思維，每月科里也會組織學習，邀請科主任、臨床專家來和我們上課，并對實際工作中遇到的藥學問題和我們探討。

（3）每月總結(jié)，評論得與失。每月的總結(jié)是必不可少的，這是我審方藥師對當月的工作進行的系統(tǒng)歸納。對總結(jié)出的結(jié)果，所有的審方藥師對當月每一條不合理醫(yī)囑進行討論，尤其關注新出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，并提醒每一位成員在今后的工作中注意。

綜上所述，我院靜配中心審方藥師的工作是卓有成效的。對醫(yī)院的合理用藥起到了推動作用。