郭浩強，李國慶

心力衰竭嚴重危害人們身體健康，其中15%～20%的病人為首診心力衰竭，多數(shù)加重原有的心力衰竭[1-3]。脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continous cardiac output，PICCO)監(jiān)控技術(shù)是一種利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析的監(jiān)測血流動力學技術(shù)。但PICCO屬于有創(chuàng)性操作，監(jiān)測過程要求病人制動，具有潛在血栓形成風險。床旁超聲無創(chuàng)方便，可全面評估心功能及肺水腫情況，并進行動態(tài)監(jiān)測，與血流動力學的發(fā)展相得益彰[4-6]。本研究利用PICCO及超聲兩種手段監(jiān)測左心衰竭病人血流動力學指標，并探討對臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年5月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的左心衰竭且伴有呼吸困難病人60例，采用隨機方法分為傳統(tǒng)組和試驗組。傳統(tǒng)組30例，男21例，女9例；年齡(63.5±16.7)歲；采用PICCO監(jiān)測。試驗組30例，男18例，女12例；年齡(61.2±19.3)歲；采用PICCO聯(lián)合超聲監(jiān)測。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得病人家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇標準 入選標準：根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、心力衰竭癥狀和體征及各種檢查(超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)正常或降低，利鈉肽升高等相關(guān)標準)進行診斷，符合中國心力衰竭診斷和治療指南中的診斷標準，滿足PICCO監(jiān)測指證的心力衰竭病人。排除標準：存在PICCO禁忌證的病人，穿刺局部疑似感染或已有感染；嚴重出血性疾??；接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的病人；嚴重瓣膜反流、室間隔缺損；巨大肺栓塞；超聲監(jiān)測誤差大的疾病：心房顫動、左室流出道占位、主動脈瓣瓣膜置換術(shù)后病人、主動脈根部病變；不愿意行PICCO監(jiān)測技術(shù)或超聲檢查；年齡<18歲；檢查時存在心房顫動、合并瓣膜狹窄、腎功能不全、肺部疾病人。所有病人均進行紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級評定，Ⅰ級：活動不受限，日常體力活動下無心力衰竭癥狀；Ⅱ級：活動輕度受限，日?；顒酉鲁霈F(xiàn)癥狀，但休息時無癥狀；Ⅲ級：活動明顯受限，輕度日?；顒蛹闯霈F(xiàn)癥狀，休息時可無癥狀；Ⅳ級：休息狀態(tài)下即出現(xiàn)癥狀，任何體力活動均引起不適。

1.3 主要儀器 PICCO、熱稀釋導管包及壓力監(jiān)測套裝：PHILIPS PICCO模塊；熱稀釋導管包及壓力監(jiān)測套裝(PULSION PVPK2014L16-N)，含熱稀釋導管(PICCO導管)型號：PV2014L16N、壓力監(jiān)測套裝(型號：PV8215)。超聲心動圖機：GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，探頭頻率3.5 MHz。

1.4 研究方法

1.4.1 PICCO檢查 行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管及股動脈穿刺置管，放置PICCO專用管路，連接專用PICOO套件與飛利浦監(jiān)護儀。測量時，根據(jù)病人身高、體重計算體表面積，首先調(diào)整壓力感受器高度與受檢者心臟處于同一水平位置，測量中心靜脈壓(CVP)，之后調(diào)動脈壓為“0”，再從中心靜脈導管快速勻速注入15 mL冰鹽水(4 ℃)，注射時間<5 s，重復測量3次。冰鹽水經(jīng)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導管接收端，經(jīng)溫度稀釋得到相應指標。監(jiān)測時間為即刻0 h、4 h、8 h，血流動力學指標包括每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.4.2 經(jīng)胸肺部超聲B線評分法 病人取平臥位或半臥位，采用8分區(qū)法，即從胸骨旁到腋前線為前壁，從腋前線到腋后線為側(cè)壁，而前壁、側(cè)壁又以第三肋間為界，鎖骨到第三肋間為上區(qū)，第三肋間到膈肌為下區(qū)；每側(cè)胸壁分為4區(qū)，兩側(cè)共8個區(qū)域。經(jīng)肺部超聲檢查每個肋間隙B線情況，每個肋間隙B線評分標準參照2012年國際肺部超聲專家共測標準，詳見表2。

表2 肺部超聲評分系統(tǒng) 單位：分

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學指標比較(見表3)

表3 兩組血流動力學指標比較(±s)

2.2 肺水腫評估比較 由PICCO測得的EVLWI與經(jīng)胸肺部超聲得到的B線評分均可反映肺水腫情況，將試驗組中0 h、4 h、8 h收集的二者數(shù)據(jù)(共90組)繪制散點圖，提示二者呈線性相關(guān)(見圖1)，再將90組數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析，結(jié)果表明EVLWI與B線評分呈正相關(guān)(r=0.821，P<0.05)。進一步將3個不同時間段得到的數(shù)據(jù)進行組間比較，將各時間B線評分與EVLWI進行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，3個時間段B線評分與EVLWI均呈正相關(guān)(P<0.05)，詳見表4。

圖1 B線評分與EVLWI相關(guān)性分析的散點圖

表4 試驗組不同時間肺水腫病人EVLWI和肺部超聲B線評分的相關(guān)性

3 討 論

心力衰竭實質(zhì)是血流動力學紊亂，心功能差的病人應動態(tài)監(jiān)測血流動力學及肺水腫狀態(tài)，從而給予嚴格的容積管理，改善預后[7-9]。目前病史和體格檢查仍是心力衰竭病人充血常規(guī)評估的基礎(chǔ)。僅根據(jù)病史和體格檢查不全面，血流動力學監(jiān)測在危重病人管理、指導治療決策和提供復蘇均具有重要作用。使用可靠客觀的方法識別心臟功能及肺充血狀態(tài)將為臨床心臟科醫(yī)生提供病理生理學、診斷、治療和預后方面的資料。相較于臨床醫(yī)師通過病史采集和對有無頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等表現(xiàn)主觀判斷液體潴留情況，常規(guī)的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查手段是一個有力的輔助工具。

PICCO是一種有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測手段，目前已廣泛用于各種原因引起的血流動力學不穩(wěn)定病人，指導液體復蘇及血管活性藥物的應用。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)及EVLWI結(jié)合可指導容量復蘇及肺臟保護，CO及SV可連續(xù)精確測量心排量及每搏量。PICCO缺點是價格昂貴，一些基層醫(yī)院仍未開展該項技術(shù)，同時屬于有創(chuàng)操作，對存在穿刺禁忌證病人，可能增加導管相關(guān)感染風險，且檢測費用高，快速注入冰鹽水時，部分病人感到不適，甚至有時加重肺水腫，故該技術(shù)未在臨床廣泛使用，且對心臟功能的評價不直接，需對大量數(shù)據(jù)進行臨床解讀[10-12]。

近年來，超聲越來越多地用于血流動力學監(jiān)測，利用超聲進行心肺功能評估是判斷危重病人的有力工具，并在急診醫(yī)學領(lǐng)域持續(xù)快速發(fā)展。超聲內(nèi)容包括左、右心室功能的定性評價、心包積液的鑒別、前負荷的評價、肺水腫的評估。采用床旁超聲可快速無創(chuàng)地直觀評估心臟功能，通過M超法或辛普森法快速獲得左室射血分數(shù)，并可除外肺動脈高壓等右室功能不全，通過常規(guī)肺超聲得到的B線分數(shù)及下腔靜脈變異度，可簡單快速輔助判定肺部滲出及容量反應性，在急性心力衰竭病人住院期間監(jiān)測肺充血和改善風險評估方面發(fā)揮著重要作用。2012年國際肺部超聲專家共識進一步肯定了B線在危重病人管理中的價值[13]。相較于PICCO，超聲快速無創(chuàng)，但對操作者要求較高，需要有豐富的臨床經(jīng)驗[14-16]。本研究左心衰竭病人采用這兩種方式進行評價，治療后4 h、8 h，試驗組與傳統(tǒng)組SV、CO、CI、EVLWI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

早期識別與評估肺水腫是心力衰竭臨床管理與治療的關(guān)鍵，多項研究表明，肺超聲B線積分可敏感反映肺間質(zhì)病變嚴重程度，識別肺水腫[17-19]。本研究試驗組在PICCO監(jiān)測基礎(chǔ)上進行超聲檢查，經(jīng)肺超聲得出B線評分，以0 h、4 h、8 h為時間點進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，評估肺水腫指標EVLWI和超聲B線評分呈正相關(guān)(r=0.821，P<0.05)。進一步進行分時間比較，結(jié)果表明各時間二者呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義，與以往研究結(jié)果[20-22]一致。

綜上所述，本研究認為PICCO聯(lián)合超聲可提高左心衰竭病人的評價敏感性及準確性。但本研究尚存在不足，由于病人體位不同造成測量誤差，多數(shù)病人處于半臥位，墜積部位或背部無法使用超聲探查。為避免人為影響的異質(zhì)性，本研究中超聲數(shù)據(jù)完全由同一名醫(yī)師操作所得，可能數(shù)據(jù)中存在異質(zhì)性，由于不同醫(yī)生對不確定情況的認知可能不同。因此，實際臨床應用需要結(jié)合臨床背景，基于病人基礎(chǔ)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查實時、動態(tài)地進行綜合評估。本研究樣本量有限，所得結(jié)果可能缺乏代表性，仍需今后更多研究進一步明確。