張延兵，張鵬宇，湯楚中，潘 緒，遲海濤，王軍惠

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的常用手段之一，且近年來(lái)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)因減輕炎癥損傷等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)中可能出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，嚴(yán)重者影響心臟功能，且病人術(shù)前存在慢性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈彌漫性多支病變、心臟增大等對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。因此，圍術(shù)期早期判斷非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人心功能、預(yù)后，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層，指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性干預(yù)，可很大程度改善病人預(yù)后。腦鈉肽(BNP)是一種快反應(yīng)蛋白，具有生成速度快(疾病發(fā)生20 min后高于基線水平)、代謝快(病情控制后數(shù)小時(shí)回落)特點(diǎn)，是評(píng)估心功能指標(biāo)之一[2]；生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)為已知的生長(zhǎng)分化因子之一，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、器官修復(fù)等生理過(guò)程[3]。本研究探討血清BNP、GDF-15水平與心外科首次非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年12月我院收治的108例心外科首次非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人，其中女53例，男55例；年齡54～70(63.24±3.31)歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組(19例)和非心力衰竭組(89例)，所有病人均自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院首次接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人；無(wú)凝血功能異常；既往無(wú)開(kāi)胸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何原因需體外循環(huán)實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人；急性心肌梗死病人；合并惡性腫瘤病人；自行退出研究；藥物無(wú)法控制的高血壓病人。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 收集病人年齡、性別、病史、術(shù)前心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈病變等。

1.3.2 主要儀器、設(shè)備、試劑 醫(yī)用微量吸管(東臺(tái)市科華醫(yī)療器械有限公司)；醫(yī)用離心機(jī)(長(zhǎng)沙湘銳離心機(jī)有限公司)；醫(yī)用低溫箱(SANYO，MDF-C8V1)；BNP試劑盒(武漢賽培生物科技有限公司)；GDF-15試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

1.3.3 標(biāo)本采集與檢測(cè) 抽取外周靜脈血4mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液，編號(hào)并置入-80 ℃低溫冰箱中，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清BNP、GDF-15水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料及術(shù)后BNP、GDF-15水平。比較不同美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平。分析BNP、GDF-15與NYHA分級(jí)的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析BNP、GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭的臨床價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)史、飲酒史、吸煙史、NYHA分級(jí)、橋血管數(shù)量、合并疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后BNP、GDF-15水平比較 心力衰竭組術(shù)后BNP、GDF-15水平高于非心力衰竭組(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后BNP、GDF-15水平比較(±s)

2.3 不同NYHA分級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較 NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Ⅳ級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平高于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病人，Ⅲ級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平高于Ⅱ級(jí)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同NYHA分級(jí)病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較(±s)

2.4 BNP、GDF-15與NYHA分級(jí)的相關(guān)性分析 BNP、GDF-15與NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 BNP、GDF-15與NYHA分級(jí)的相關(guān)性分析

2.5 BNP、GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭的臨床價(jià)值 繪制ROC曲線，BNP預(yù)測(cè)心力衰竭AUC為0.968，BNP為100 pg/mL時(shí)診斷心力衰竭靈敏度為90.00%，特異度為94.70%；GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭AUC為0.896，GDF-15為824 ng/mL時(shí)診斷心力衰竭靈敏度為93.30%，特異度為78.90%，對(duì)心力衰竭BNP預(yù)測(cè)價(jià)值高于GDF-15。詳見(jiàn)表5、圖1。

表5 BNP、GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭的臨床價(jià)值

圖1 BNP、GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭的ROC曲線圖

3 討 論

PCI、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的常用方法，與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比，PCI、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，但存在的主要問(wèn)題是支架再狹窄、血栓，影響病人預(yù)后，且難以處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可解決這類(lèi)問(wèn)題，在冠心病治療中發(fā)揮重要作用。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，加之病人術(shù)前可能存在明顯心功能異常，病人受缺血再灌注損傷等因素影響，可能引起臟器功能繼發(fā)性改變，甚至是手術(shù)失敗、病人死亡，因此，術(shù)后評(píng)估病人心功能至關(guān)重要[4]。

以往評(píng)估心功能多依靠心臟超聲、心功能分級(jí)、Swan-Ganz導(dǎo)管等，但存在誤差或有創(chuàng)等問(wèn)題，缺乏評(píng)價(jià)心力衰竭程度的客觀指標(biāo)。GDF-15屬生長(zhǎng)分化因子系列，先以單體形式前體蛋白合成在細(xì)胞內(nèi)，擁有蛋白酶水解位點(diǎn)，經(jīng)相關(guān)酶作用裂解為成熟GDF-15，并以二聚體蛋白質(zhì)形式存在并發(fā)揮生物學(xué)活性[5]。正常心臟中GDF-15幾乎不表達(dá)，但在心肌細(xì)胞缺血、心力衰竭、再灌注損傷、心肌肥厚等病理狀態(tài)下GDF-15表達(dá)升高，發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、生長(zhǎng)、分化、修復(fù)等作用，以減輕心肌細(xì)胞損害程度，保護(hù)心肌細(xì)胞[6]。周景霞等[7]根據(jù)心搏驟停心肺復(fù)蘇后血清GDF-15變化分組發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇后GDF-15水平持續(xù)升高者左室射血分?jǐn)?shù)降低。崔圓等[8]報(bào)道，血清GDF-15與慢性心力衰竭病人心功能呈正相關(guān)。本研究納入心外科首次非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人，結(jié)果顯示心力衰竭組術(shù)后GDF-15水平高于非心力衰竭組，NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)病人術(shù)后GDF-15水平高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人，Ⅲ級(jí)病人術(shù)后GDF-15水平高于Ⅱ級(jí)(P<0.05)，提示GDF-15可能與心力衰竭有關(guān)，NYHA分級(jí)越高，GDF-15水平越高。進(jìn)一步行Spearman相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDF-15與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.01)，說(shuō)明GDF-15可反映病人心功能。

BNP是一種具有高度特異性的肽類(lèi)激素，主要由心室肌細(xì)胞分泌，是心血管疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，參與血壓調(diào)節(jié)、體液平衡等生理過(guò)程。心室壁張力過(guò)大、心肌缺血、壓力負(fù)荷過(guò)重等刺激下，BNP合成并分泌釋放，促進(jìn)心室充盈壓變化，調(diào)節(jié)心臟功能[9-10]。宋麗芬等[11]研究比較老年難治性心力衰竭病人、健康體檢者血清BNP水平發(fā)現(xiàn)，前者明顯高于后者。王媛等[12]研究指出，BNP水平與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與左心室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組術(shù)后BNP水平高于非心力衰竭組，NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人術(shù)后BNP依次升高(P<0.05)，提示NYHA分級(jí)越高，BNP水平越高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，BNP與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.01)，提示BNP可反映病人心功能。BNP預(yù)測(cè)心力衰竭AUC為0.968，BNP為100 pg/mL時(shí)診斷心力衰竭靈敏度為90.00%，特異度為94.70%；GDF-15預(yù)測(cè)心力衰竭AUC為0.896，GDF-15為824 ng/mL時(shí)診斷心力衰竭靈敏度為93.30%，特異度為78.90%，可見(jiàn)BNP預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于GDF-15。

綜上所述，血清BNP、GDF-15均與心外科首次非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人心功能分級(jí)呈正相關(guān)，BNP和GDF-15均可診斷心力衰竭。