馮 妍，劉 鑫

慢性心力衰竭指由于心肌病、心肌梗死、炎癥等各種原因?qū)е滦募p傷，引起心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，最終導(dǎo)致心臟射血功能障礙的一種臨床綜合征，是各種心臟病的終末結(jié)局，死亡率較高，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1-2]。目前，臨床對(duì)慢性心力衰竭病人主要采用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等西醫(yī)藥物進(jìn)行治療[3]，可有效緩解病人臨床癥狀，改善心功能，延長(zhǎng)生命，但療效不理想。近年來，中醫(yī)藥逐漸應(yīng)用于臨床疾病的治療，并取得較好療效[4]。中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸屬于“心悸”“喘證”“水腫”“飲證”等范疇，根據(jù)病因病機(jī)辨證為心氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽(yáng)虛證等類型，臨床需辨證論治[5]。本研究探討自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭(心氣陽(yáng)虛證)的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月—2019年2月我院收治的中醫(yī)辨證為心氣陽(yáng)虛證的慢性心力衰竭病人98例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)組與觀察組。常規(guī)組49例，男28例，女21例；年齡28～76(53.49±8.15)歲；病程1～8(4.96±0.84)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)[6]心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組49例，男26例，女23例；年齡30～79(54.36±8.21)歲；病程1～10(5.13±0.87)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)關(guān)于慢性心力衰竭[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；中醫(yī)辨證為心氣陽(yáng)虛證[8]；病人均知情同意且自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；心源性休克、完全房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、心包填塞、未修補(bǔ)的瓣膜病、肺栓塞或高血壓未控制；肝腎功能嚴(yán)重障礙；伴有嚴(yán)重造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。挥袀魅拘约膊?；有精神病或?qū)ρ芯克幬镞^敏；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》給予利尿劑(呋塞米)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(依那普利)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(厄貝沙坦)、β-受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)、醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)、洋地黃類藥物(地高辛)等；針對(duì)有心絞痛癥狀病人，給予硝酸酯類藥(單硝酸異山梨酯)治療。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯加減治療。方藥組成：黃芪30 g，人參20 g，枸杞20 g，丹參20 g，澤瀉20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，肉桂15 g，遠(yuǎn)志15 g，車前子15 g，茯苓15 g，葶藶子15 g，干姜15 g，炙甘草15 g。若為冠心病心力衰竭，加薤白、川芎、枳殼各15 g；若為風(fēng)濕性心臟病，加秦艽、蘇木、雞血藤各15 g；若為高血壓性心臟病，加石決明、天麻、鉤藤、珍珠母各15 g；若為肺源性心臟病，加益母草、蘇子、桑白皮、澤蘭各15 g。以上諸藥水煎服，取汁400 mL，分裝兩份，早晚溫服，每日1劑。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.3 其他 囑病人低脂低鹽飲食，避免勞累，注意休息，限制液體入量等，另預(yù)防、識(shí)別及治療誘發(fā)因素等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，主癥包括心悸、氣短乏力、動(dòng)則氣喘等，按嚴(yán)重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次癥包括腹脹便黃、尿少浮腫、面色青灰、舌淡胖或有齒印、脈遲或沉細(xì)等，按嚴(yán)重程度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.4.2 臨床療效 顯效：NYHA心功能分級(jí)到達(dá)Ⅰ級(jí)，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥70%；有效：NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)及以上但未達(dá)到NYHA心功能Ⅰ級(jí)，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥30%且<70%；無效：NYHA心功能分級(jí)改善<1級(jí)，中醫(yī)癥狀評(píng)分減少<30%；惡化：NYHA心功能分級(jí)惡化1級(jí)或以上，臨床癥狀加重[9]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 所有病人均于治療前后采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。

1.4.4 血漿腦鈉肽(BNP)水平 分別于治療前后采集病人靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血漿BNP水平。

1.4.5 安全性分析 觀察治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后，兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較 兩組療效程度檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組CO、CI、SV及LVEF均高于治療前，且觀察組CO、CI、SV及LVEF均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后血漿BNP水平 治療后，兩組血漿BNP水平均低于治療前，且觀察組血漿BNP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血漿BNP水平(±s) 單位：ng/L

2.5 兩組用藥安全性比較 治療期間，常規(guī)組3例出現(xiàn)眩暈，2例低血壓，2例低鉀血癥，1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.33%(8/49)；觀察組4例出現(xiàn)眩暈，1例低血壓，1例低鉀血癥，3例腹瀉，1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.41%(10/49)。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.272，P=0.602)。

3 討 論

慢性心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，是各種心臟疾病的終末階段，也是病人死亡的主要原因之一[10]。以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑+醛固酮受體拮抗劑+β-受體阻滯劑為基礎(chǔ)的常規(guī)西藥治療方案可改善病人癥狀，降低病死率，提高生活質(zhì)量[11]，但長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)一定的毒副作用。因此，積極尋求有效的治療方案，以促進(jìn)預(yù)后改善較有必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前及常規(guī)組治療后比較，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低，CO、CI、SV及LVEF均升高，且觀察組臨床總有效率較常規(guī)組升高，提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，慢性心力衰竭(心氣陽(yáng)虛證)病人給予自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯治療，可促進(jìn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，改善心臟功能，提高治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，病機(jī)涉及氣血津液、陰陽(yáng)及五臟，其中本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為痰濁、痰飲、瘀血，且關(guān)聯(lián)肺、脾、肝、腎四臟，治宜益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、化濕利水[12]。當(dāng)機(jī)體心氣虛乏，心陽(yáng)虛衰，則不能溫化水飲，進(jìn)而痰飲瘀血內(nèi)阻，則水濕停留、經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)而為病[13]。本研究對(duì)中醫(yī)辨證為心氣陽(yáng)虛證病人采用自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯治療，方中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，可補(bǔ)氣強(qiáng)心、益氣養(yǎng)心；人參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，并可補(bǔ)益肺脾；肉桂補(bǔ)元陽(yáng)、通血脈；干姜回陽(yáng)通脈、溫肺化飲、燥濕消痰；炙甘草補(bǔ)益氣血、復(fù)脈；丹參、紅花活血化瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；車前子滲濕利尿、祛痰；葶藶子行氣利水；茯苓養(yǎng)心安神、利水；另配枸杞、遠(yuǎn)志滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血安神益智。本方補(bǔ)氣與溫陽(yáng)并行，且佐以化血瘀、消水濕、除痰飲，并輔以養(yǎng)血安神之藥，諸藥配伍，共奏補(bǔ)益心氣、溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血通脈、利水化濕之功效，通補(bǔ)兼施，以達(dá)到標(biāo)本共治的目的[12，14]。另根據(jù)病人原發(fā)基礎(chǔ)病不同加減用藥，如冠心病病人加薤白以溫陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，川芎以活血祛瘀等[15]；風(fēng)濕性心臟病病人加秦艽祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，蘇木行血祛瘀，雞血藤活血通絡(luò)等；高血壓性心臟病病人加石決明、天麻、珍珠母平肝潛陽(yáng)及鉤藤息風(fēng)定驚[16]；肺源性心臟病病人加益母草活血與利尿消腫，蘇子潤(rùn)肺與下氣消痰，桑白皮瀉肺平喘等，對(duì)癥施治，可有效促進(jìn)病人病情改善?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有強(qiáng)心作用，可增大心臟收縮振幅，增加排血量；人參可使心肌對(duì)缺血缺氧的耐受性增加，擴(kuò)張血管及提高血流量，促使左心室功能改善；肉桂具有擴(kuò)張血管、改善心臟血流動(dòng)力學(xué)作用；干姜具有增強(qiáng)心肌收縮力及保持冠狀動(dòng)脈舒張的作用[17-19]。因此，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯，可促進(jìn)病人心功能改善，提高臨床療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血漿BNP水平較治療前及常規(guī)組均明顯降低；觀察組與常規(guī)組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭(心氣陽(yáng)虛證)可顯著降低病人血漿BNP水平，且具有一定安全性。BNP是一種心臟神經(jīng)激素，由心室分泌。血漿BNP水平可作為心力衰竭診斷與預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，心臟舒張功能減低或收縮功能不全導(dǎo)致心力衰竭，引起B(yǎng)NP水平升高[20]。本研究通過聯(lián)合用藥可改善慢性心力衰竭病人心功能，減輕心腔內(nèi)壓力，從而降低BNP合成與分泌。聯(lián)合用藥未明顯增加藥物不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

綜上所述，自擬益氣溫陽(yáng)養(yǎng)心湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可減輕慢性心力衰竭(心氣陽(yáng)虛證)病人臨床癥狀，促進(jìn)心功能改善，降低血漿BNP水平，提高療效，且具有一定的安全性。