彭瀲 韓躍輔 陳東 賴斌 黃洪才 方海林

（汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院泌尿外一科 廣東 韶關 512026）

在腎臟疾病中腎囊腫是一常見病及多發(fā)病，一般以單純性腎囊腫較為多見，分隔性囊腫屬于復雜性腎囊腫，臨床上相對少見。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，因手術創(chuàng)傷小，恢復快，目前，在臨床上已得到廣泛的推廣，其中經(jīng)腹膜后途徑較經(jīng)腹途徑能縮短手術時間、減少術中出血量[1]，成為較多泌尿外科醫(yī)生的首先途徑，目前已在多家醫(yī)院臨床上廣泛開展。相較于單純性腎囊腫而言，復雜性腎囊腫因手術操作相對復雜，手術并發(fā)癥也相對較多，手術后傷口漏尿為其較為常見的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將后腹腔鏡下多房性腎囊腫去頂術后出現(xiàn)漏尿的1 例患者病例報告如下。

1.病例資料

患者，男，18 歲，因“腰痛、血尿5 天余”于2019 年7 月入我院我科治療。無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等疾病病史。入院后予行相關檢查，診斷為“右腎多發(fā)囊腫，左腎多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)小結石，泌尿道感染”，患者無明顯手術禁忌癥，因右腎囊腫較大，有明確手術指征，予行后腹腔鏡下右腎囊腫去頂減壓術。

術前雙腎CT 圖像：見圖1 ～2。

圖1

圖2

手術方法：患者全麻后予左側臥位，患者身體長軸與手術床長軸呈約5°夾角，抬高腰橋，手術部位安爾碘消毒后鋪巾。首先于腋后線12 肋緣下約1.5cm 處沿肋緣方向切開長約2.5cm的皮膚切口，電刀分離皮下脂肪等組織，用中彎鉗采用鈍性分離的方式分開肌肉，戳破腰背筋膜后有明顯落空感、進入后腹膜腔，右手食指進入后腹膜腔、向前推開腹膜，鈍性剝離擴大后腹膜腔，將7.5 號乳膠手套及10 號紅色尿管用7 號絲線連接的自制氣囊放入后腹膜腔隙內(nèi)，并注入800ml 空氣，保留數(shù)分鐘，用以擴大后腹膜腔及進一步推開腹膜等；抽出空氣后取出氣囊，在左手食指引導下分別于腋前線12 肋緣下約1.5cm處和腋中線髂棘上方2cm 處各做約l.5cm 皮膚切口；腋后線、腋前線、腋中線 3 點穿刺點分別穿刺置入12.5mm、5mm、10mm Trocar；注入C02，壓力維持14mmHg 左右，流速為l ～2L/min；從腋后線、腋前線穿刺點Trocar 置入操作器械，從腋中線穿刺點Trocar 置入30°觀察鏡。首先明確腹膜后脂肪、腰大肌、腎臟、腹膜返折、膈肌等解剖標志，采用超聲刀及吸引器配合下常規(guī)清除腹膜后脂肪至髂窩，超聲刀打開腎周筋膜并分離腎周脂肪，于右腎中上極可見一大小約6cm×5cm 囊腫，其余腎臟表面尋找未發(fā)現(xiàn)明顯囊腫，行右腎中上極囊腫去頂減壓術，離腎臟實質約0.5-1cm 左右切除腎囊腫囊壁，見內(nèi)側囊壁下一大小約5cm×5cm囊腫，行囊腫切開引流，吸引器吸凈囊液，留置腹膜后負壓引流管，過程順利，出血少，術后患者安返病房。術后患者一般情況可，負壓引流管引流量第1 天680ml、第2 天1010ml、第3 天704ml、第4 天220ml、第5 天60ml，此后5～7d 負壓引流量波動在50 ～120ml/d。術后第7 天復查CT 提示右腎囊腫較前明顯縮小，如圖3。

圖3

因患者術后負壓球引流量較多，將引流液行肌酐檢測，結果為660umol/L，考慮患者腎囊腫術后漏尿，于手術后第8 日在腰麻下行輸尿管鏡下右側雙J 管置入術，過程順利。雙J 管置入術后囑患者右側（患側）臥位，負壓引流管24h 引流量第1 天530ml、第2 天760ml、第3 天860ml；囑患者抬高上半身、改左側（健側）臥位為主，引流管24h 引流量第4 天570ml、第5 天520ml、第6天520ml；去除負壓引流管負壓球、接尿袋引流，此后，引流管引流量逐步減少，術后第9 天患者帶腹膜后引流管出院，出院后定時電話隨訪患者引流管引流量，術后第11 天開始引流管無液體流出、患者無不適。

雙J 管置入術后14 天患者返院囑復查CT 圖像如圖4 ～5：

圖4

圖5

復查CT 當日拔出腹膜后引流管，拔除引流管后半月拔出雙J 管，患者恢復可，未訴特殊不適。

2.討論

目前，臨床上對于復雜性腎囊腫尚沒有明確統(tǒng)一的定義，包括多房性腎囊腫、出血性腎囊腫、腎盂旁囊腫等腎臟囊性疾病的總稱[2]。多房性腎囊腫屬于復雜性腎囊腫，相對單純性腎囊腫而言，診治更為復雜。在手術之前要與腎臟重復畸形、囊性腎癌等進行鑒別[3]。臨床上一般認為當腎臟囊腫大于4cm 以上時就有手術處理的指征[4]，伴隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用與開展，采用經(jīng)后腹膜腔途徑行腎囊腫去頂減壓手術的技術運用已較為成熟，其手術并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低。后腹腔鏡治療復雜性腎囊腫的手術療效確切[5]，但復雜性腎囊腫對手術者的技術要求更高[6]，腎集合系統(tǒng)損傷為腎囊腫去頂術后的并發(fā)癥之一，往往是因為手術操作過程中不慎傷及腎囊腫內(nèi)側壁及基底部或者將腎臟囊腫壁切除過多，傷及腎臟集合系統(tǒng)后導致術后漏尿。王志鵬[7]等的研究認為，手術操作過程中要明確腎囊腫囊內(nèi)分隔和腎臟集合系統(tǒng)等解剖，盡量避免在腎囊腫囊底行電灼等手術操作，以防止手術后漏尿。劉茁等[8]認為，對于復雜性腎囊腫在手術過程中應該明確是否傷到腎臟集合系統(tǒng)：并應在囊腔內(nèi)液體吸除后將腹腔鏡鏡頭伸入腎囊腫腔內(nèi)觀察是否損傷腎臟集合系統(tǒng)，另外，還可以在手術開始之前行手術側輸尿管逆行插管、留置輸尿管導管，在手術過程中通過輸尿管導管注射美藍溶液，通過觀察腎囊腫手術創(chuàng)面是否有藍色溶液流出，判斷手術操作過程中是否有腎臟集合系統(tǒng)損傷，從而及時處理，降低手術后腎臟尿漏的概率。在該患者的手術操作過程中，沒有使用超聲刀或電凝勾等電凝腎臟囊腫的基底部，切除腎囊腫后囊腫距離腎臟實質約有0.5cm 的距離，考慮漏尿原因為囊內(nèi)及分隔處操作所致可能性大。關于腎臟囊腫手術后漏尿的治療方法，有文獻報道[9]一般采取患側輸尿管內(nèi)留置雙J 管引流再聯(lián)合留置導尿管的方式，破損的腎臟集合系統(tǒng)大多能在數(shù)天內(nèi)逐步愈合。國內(nèi)有文獻報道，采用患側臥位的方法可通過腎臟周圍組織的壓迫從而減少創(chuàng)面漏尿[10]，該患者行輸尿管鏡下雙J 管置入后囑病人盡量采用右側臥位，希望在保持尿液引流通暢的同時、通過患者采用患側臥位的方式因為重力作用使腎臟周圍組織壓迫腎囊腫的創(chuàng)面從而減少漏尿，然而引流液并沒有減少，反而增多。我們隨后予以抬高患側，患者引流量即逐步穩(wěn)定，更換患者負壓引流球為引流袋后，腹膜后引流管才顯著減少逐步至無明顯尿液引出。本例患者在雙J 管置入術后出現(xiàn)引流液增多，考慮患側臥位及負壓吸引影響，予抬高患側、將負壓球改為接引流袋后引流量明顯減少，故腎囊腫漏尿患者應抬高患側并避免放負壓球引流，且引流時間相對較長，近半月時間傷口方愈合。腎實質內(nèi)囊腫腎臟表面發(fā)現(xiàn)困難，在手術處理腎表面囊腫過程中、對靠近內(nèi)側壁腎實質內(nèi)囊腫處理應慎重。切除囊壁發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)側囊腫時，可考慮行穿刺抽液加硬化劑治療，對于靠近腎盂的囊腫可行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流等，不要在腎臟囊腫內(nèi)側壁、底部及腎囊腫分隔處進行手術操作，以免誤傷腎集合系統(tǒng)引起漏尿。