孫奎俊，譚 明，戴 春

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院普外科，江蘇 揚中 212200）

臨床治療直腸癌主要采用手術(shù)治療，主要術(shù)式包括腹腔鏡手術(shù)及開腹直腸癌根治術(shù)[1]，本次研究通過對我院3年時間內(nèi)收治共計44例該疾病患者資料的研究分析，重點探討腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月為本次研究起始時間，2019年12月為本次研究終止時間，研究樣本數(shù)量共計44例，全部患者均符合老年直腸癌臨床診斷標準，分組方式為隨機數(shù)字表法，平均劃分為2組，組別命名為研究組和對照組，兩組患者數(shù)量均等（n=22），研究組患者中男15例，女7例，年齡范圍為65-85歲，年齡均值（70.69±5.63）歲，對照組患者中男16例，女6例，年齡范圍為64-84歲，年齡均值為（70.54±5.85）歲，基線資料組間無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者治療方案為開腹直腸癌根治術(shù)，切口位置設(shè)置于腹部正中區(qū)域，將直腸乙狀結(jié)腸左右系膜妥善分離，使其匯合于腹膜折返區(qū)域，結(jié)扎腸系膜下血管根部。為避免術(shù)中操作損傷惡性腫瘤血管平面，不得對惡性腫瘤實施牽拉。

研究組患者治療方案為腹腔鏡直腸癌手術(shù)，取患者截石位，頭低30°，麻醉方案為氣管插管全麻，采用4孔法建立人工CO2氣腹（12-15mmHg），觀察孔位置設(shè)置于臍部下方1cm處，長度為1cm，左右麥氏點及右側(cè)腹部設(shè)置0.5-1cm操作孔，腹腔鏡經(jīng)觀察孔置入，確定腫瘤準確位置，如肛緣與腫瘤下緣距離不超5cm，采用Miles術(shù)治療，如肛緣與腫瘤下緣距離為5-11cm，行Dixon術(shù)治療。術(shù)中各項操作嚴格遵循全直腸系膜腸系切除原則及無瘤原則，側(cè)方淋巴清掃聯(lián)合全腸系膜切除相結(jié)合完成治療，避免損傷盆腔自主神經(jīng)。

手術(shù)原則：2組患者手術(shù)均嚴格遵循腫瘤根治的基本要求，如腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生腫瘤不能完全切除、或是安全切緣不能保證的情況，則應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.3 評價標準

評估組間近期療效指標，包括術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)中進食固體食物時間、術(shù)后留置導(dǎo)管時間等。評估組間遠期療效指標，包括局部復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻、遠處轉(zhuǎn)移等。遠期療效通過留下患者有效的聯(lián)系方式進行。局部復(fù)發(fā)的判定：于盆腔當中復(fù)見腫瘤生長，包括盆腔淋巴結(jié)、盆腔腹膜等情況；遠處轉(zhuǎn)移的判定：除盆腔外，其它地方發(fā)現(xiàn)存在腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 評估組間近期療效指標

評估組間近期療效指標，除淋巴結(jié)清掃數(shù)目上2組間并無明顯差異（P＞0.05）外，其它各手術(shù)近期療效指標研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 評估組間近期療效指標（±s）

表1 評估組間近期療效指標（±s）

（d） 切口長度（cm） 淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）研究組（n=22） 121.8±2.4 2.7±0.8 4.2±1.2 3.2±0.7 5.1±0.6 12.6±1.4對照組（n=22） 329.6±5.3 4.8±1.1 5.3±1.5 5.5±1.4 12.5±1.3 13.1±1.5 t值 167.524 7.241 2.685 6.892 23.114 1.090 P值 0.000 0.000 0.010 0.000 0.000 0.283組別 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時間（d）術(shù)中進食固體食物時間（d）術(shù)后留置導(dǎo)管時間

2.2 評估組間遠期療效指標

評估組間遠期療效指標，研究組患者局部復(fù)發(fā)3例（13.6%）、粘連性腸梗阻2例（9.1%）、遠處轉(zhuǎn)移6例（27.3%），對照組患者局部復(fù)發(fā)8例（36.4%）、粘連性腸梗阻7例（31.8%）、遠處轉(zhuǎn)移12例（54.5%），研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

直腸癌屬老年人臨床常見惡性腫瘤，臨床主要采用手術(shù)治療干預(yù)，不同術(shù)式近遠期療效及安全性存在較大差異，醫(yī)師需結(jié)合患者病情特點合理選擇治療方案。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者經(jīng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療后遠期療效及近期療效指標均優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡手術(shù)治療臨床效果及安全性顯著。開腹直腸癌根治術(shù)是臨床治療老年直腸癌的常規(guī)術(shù)式，其主要缺陷為切口面積大，術(shù)中出血量大，患者術(shù)后恢復(fù)速度緩慢，復(fù)發(fā)率偏高。腹腔鏡直腸癌手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，切口面積小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)速度快。本次研究亦證實其相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相當優(yōu)勢。在腫瘤外科治療當中，首先需要做到的就是無瘤原則，在清除淋巴結(jié)個數(shù)方面，兩種術(shù)式之間差異性不大，提示腹腔鏡手術(shù)可以和傳統(tǒng)開腹手術(shù)達到相同的無瘤目的。

另外有研究認為，腹腔鏡手術(shù)由于操作過程復(fù)雜，手術(shù)時間較傳統(tǒng)術(shù)式會有所延長，因此有加大手術(shù)風險的危險性，但隨著腹腔鏡于臨床上的推廣和普及、手術(shù)操作者手法的愈漸熟練，相信手術(shù)操作時間也會逐漸有所縮短。應(yīng)肯定其應(yīng)用價值：腹腔鏡手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷小，所以在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間方面，都要較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有所減少。

另外，本次研究通過隨訪2組患者遠期治療效果，發(fā)現(xiàn)在局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率上，腹腔鏡治療結(jié)腸癌病例的復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率更低，提示腹腔鏡手術(shù)不僅沒有增加局部復(fù)發(fā)的風險性，甚至有利于減小局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風險。具體分析來看：腹腔鏡可深入患者體內(nèi)狹窄空間，通過不同角度觀察可避免開腹手術(shù)存在的盲區(qū)，CO2氣腹及攝像頭放大作用能夠確保術(shù)野充分暴露，有效避免術(shù)中操作損傷健康臟器組織，進而減輕腹壁損傷，避免臟器長期在空氣中暴露，可有效降低粘連性腸梗阻發(fā)生率，提高操作準確性，降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率[2]。經(jīng)臨床研究證實，腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌DuckA期、B期、C期等具有可行性，術(shù)中淋巴切除范圍與開腹手術(shù)無顯著差異。老年患者受年齡因素影響，機體抵抗力下降，術(shù)后恢復(fù)時間過長極易引發(fā)各類并發(fā)癥，采取腹腔鏡手術(shù)治療安全性顯著優(yōu)于開腹根治術(shù)，因此建議老年直腸癌患者治療期間優(yōu)先采用腹腔鏡手術(shù)。

總結(jié)本次研究體會：（1）要求臨床手術(shù)操作者應(yīng)具有豐富的開腹經(jīng)驗，以此作為開展腹腔鏡手術(shù)過程當中處理鏡下所遇難點和疑點的基礎(chǔ)；（2）手術(shù)之前應(yīng)獲取病例的詳細影像學(xué)檢查結(jié)果，掌握患者腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。

由此可知，老年直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。