張學琴

（新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）在住院患者中有高發(fā)病率和高病死率的特點，孕產(chǎn)婦是一類特殊的群體，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是孕產(chǎn)婦最重要的死亡原因之一[1]妊娠本身就是誘發(fā)VTE發(fā)生的危險因素，而且妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，若同時出現(xiàn)妊娠合并癥等可能導(dǎo)致VT E發(fā)生的危險因素，均可升高妊娠期及產(chǎn)褥期婦女發(fā)生V TE的風險率。目前，我國孕產(chǎn)婦VTE死因構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，但是迄今尚無孕產(chǎn)婦VTE管理的指南或?qū)＜夜沧R。由于孕產(chǎn)婦處于特殊時期，其血液處于高凝狀態(tài)，因此較易發(fā)生靜脈血栓栓塞的情況，產(chǎn)后的發(fā)生率較產(chǎn)前的發(fā)生率更高[2]。有報道指出，我國孕產(chǎn)婦的VTE的發(fā)病率為0.72%[3]。對于高危孕產(chǎn)婦，預(yù)防性予給與抗凝藥物的治療是降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的有效方法。但如何評估產(chǎn)婦血栓風險，并對孕產(chǎn)婦進行合理的風險分組和相應(yīng)的預(yù)防治療，成為了產(chǎn)科臨床亟待解決的難題。目前我國尚無明確的指南或模型。本研究旨在探討由我院建立并實施的VTE防控體系在產(chǎn)婦VTE中的預(yù)測價值，報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2020年1月—2020年6月在新泰市人民醫(yī)院（我院）產(chǎn)科入院分娩的產(chǎn)婦共1000名。全部遵循新入院孕婦2小時內(nèi)完成評估與記錄，手術(shù)后6小時內(nèi)再次評估，術(shù)后自主下床活動時取消手術(shù)風險因素評估的評估原則完成孕產(chǎn)婦的血栓風險評估。

1.2 評估方法

所有孕婦入院后均接受了責任護士的預(yù)防VTE的宣教，并督促產(chǎn)婦主動預(yù)防VTE的發(fā)生，引起其重視。產(chǎn)婦入院后使用VTE防控體系進行高危因素的評估和分級。

1.2.1 護理措施

低危組產(chǎn)婦予以基本預(yù)防：告知風險；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂等），手術(shù)操作輕柔，止血帶時間短，盡早下床/補液/多飲水等；中危和高危組給予基礎(chǔ)預(yù)防外，要給予物理預(yù)防和藥物預(yù)防，包括：①基本預(yù)防：當下肢沒有血栓形成時，孕婦可以做下肢的被動、主動踝泵運動，臥床保胎的孕婦、產(chǎn)科相關(guān)手術(shù)麻醉未醒時指導(dǎo)按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，6-8次/d；術(shù)后清醒后做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，q1h或8組/d；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)；②物理預(yù)防：充氣式氣壓泵30分/次，每日2次；③藥物預(yù)防：根據(jù)孕產(chǎn)婦的病情，遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)的抗凝藥物；對于極高危者應(yīng)給予①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防+④實施三級高危隨訪監(jiān)控。

1.3 VTE篩查流程

采用Caprini血栓評估工具遵循①.全部新入院患者2小時內(nèi)完成評估與記錄，手術(shù)后6小時內(nèi)再次評估，術(shù)后自主下床活動時取消手術(shù)風險因素評估②.患者出現(xiàn)病情變化隨時評估，如臥床、嘔吐、中重度腹瀉、下肢水腫等③.高危、極高?；颊呙恐茉u估2次。④.高危以上放置警示標識：病例、床旁；⑤.如存在5分項危險因素，建議直接定為高危，無需再進一步評估的原則進行靜脈血栓風險評估。

1.4 觀察指標

通過比較孕產(chǎn)婦D-二聚體的變化，B超血液是否出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)婦的腿圍和腿部溫度，以及根據(jù)Caprini進行的評分，比較產(chǎn)婦VTE發(fā)生情況。

產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體水平比較

2 結(jié) 果

建立VTE三級管理四級網(wǎng)絡(luò)防控體系，建立VTE領(lǐng)導(dǎo)小組，防控辦公室以及科室VTE防治小組，通過制定VTE篩查護理管理流程和VTE管理醫(yī)護質(zhì)控標準，建立產(chǎn)科VTE風險評估模型，從而形成了預(yù)防護理網(wǎng)絡(luò)微信平臺，實時監(jiān)控VTE的動態(tài)變化，加強全院醫(yī)務(wù)工作人員的系統(tǒng)學習，并與醫(yī)惠系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，使用PDA方便護理人員的評估，并設(shè)置了自動提醒模式，嚴格要求了評估時間的頻率。另外將VTE風險篩查納入護理質(zhì)量十大安全目標管理，與月績效掛鉤，每月檢查隨時抽查，從而使入院產(chǎn)婦血栓風險評估率達到100%，高危患者預(yù)防措施落實率≥90%，有效的降低了孕產(chǎn)婦靜脈血栓的發(fā)生率。

靜脈血栓80%發(fā)病前無癥狀-----“隱形殺手”所有人都應(yīng)具備防栓意識，為此我院通過建立護理質(zhì)量管理體系，即護理部制定計劃目標標準，組織實施，每月分析評價反饋改進，科護士長片區(qū)管理，每月檢查，護士長日常督導(dǎo)，通過建立新泰市人民醫(yī)院產(chǎn)科（高?；颊遃TE預(yù)防）護理措施落實率表格，制作VTE宣傳展板和小視頻循環(huán)播放，從而做到了有氛圍，有上報，有成效，普及了靜脈血栓預(yù)防的知識，提高了孕產(chǎn)婦自我參與預(yù)防并降低靜脈血栓發(fā)生的積極性，從而降低了我院孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率。另外我院加入了山東省院內(nèi)血栓護理預(yù)警聯(lián)盟。

3 討 論

靜脈血栓是常見的血栓類疾病，其形成的主要因素主要包括靜脈壁的損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)這三大要因，孕婦孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變導(dǎo)致孕婦的血液處在高凝狀態(tài)，因此成為了靜脈血栓的高危人群，現(xiàn)在醫(yī)學上無論是國內(nèi)還是國外,對靜脈血栓性疾病 、深靜脈血栓形成、肺栓塞流行病學的資料均有限。就相關(guān)研究報告指出 ,國內(nèi)妊娠合并靜脈血栓發(fā)生率為0.05-0.2%。而孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率較一般人群更高，約為0.06%～0.17%，而肺塞是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。據(jù)統(tǒng)計，約有2/3的DVT發(fā)生于產(chǎn)前，但43%～60%與妊娠相關(guān)的肺栓塞發(fā)生于分娩后4～6周。

據(jù)統(tǒng)計約有2/3的DVT發(fā)生于產(chǎn)前，因此早期進行靜脈血栓的預(yù)防形成非常重要。但目前，我國還沒有建立統(tǒng)一規(guī)范的產(chǎn)婦血栓風險評估模型及防治指南，我院建立的VTE綜合防控三級管理四級網(wǎng)絡(luò)體系能有效的的減低產(chǎn)婦深靜脈血栓的發(fā)生率，具有很好得臨床推廣價值。