鄒 歡

（高安市骨傷醫(yī)院，江西 高安 330800）

股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）是當(dāng)前臨床股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，其具有符合生物力學(xué)設(shè)計、微創(chuàng)、安全牢固等優(yōu)點，已得到廣泛應(yīng)用。實踐中我們發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)醫(yī)師技術(shù)不斷提高，操作時間縮短、手術(shù)出血減少，患者術(shù)后仍出現(xiàn)嚴(yán)重的、進(jìn)行性的貧血，大大超過顯性失血所致貧血的程度，提示 PFNA 手術(shù)不僅存在顯性失血，同時也存在不可忽視的隱性失血。隱性失血導(dǎo)致的貧血對患者的預(yù)后影響很大，因此提高對圍手術(shù)期隱性失血的危險因素的認(rèn)識是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重貧血的關(guān)鍵，本研究通過對各危險因素進(jìn)行研究，為臨床工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年8月-2020年9月期間高安市骨傷醫(yī)院收治的應(yīng)用PFNA治療的老年患者。本組研究共計50例，其中包括男19例、女31例，年齡60-88歲、中位年齡78歲。其中6例患者有高血壓病史，4例患者有糖尿病史，BMI14-24.2、中位BMI19.5，術(shù)前18例患者接受抗凝治療、13例患者未接受抗凝治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲；②初次、單側(cè)、診斷明確的新鮮股骨粗隆間骨折患者；③不含其他部位骨折；④患者本身無消化道出血史、無明顯的肝功能異常、無血液系統(tǒng)疾病史；⑤圍手術(shù)期凝血功能正常；⑥術(shù)前及術(shù)后1、3、5d均有血常規(guī)檢查；⑦術(shù)中均成功采取牽引床閉合復(fù)位，醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)范操作，進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療；⑧圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)；⑨手術(shù)當(dāng)日24h內(nèi)，補(bǔ)液量小于2000ml；⑩術(shù)后傷口無感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前輸血，或者術(shù)前血色素＜ 80g/L；②圍手術(shù)期病情不穩(wěn)定，病危、搶救，包括術(shù)中大出血（≥1000mL）；③術(shù)中復(fù)位困難，反復(fù)操作，手術(shù)時間＞ 2h；④患者在 24 h 內(nèi)補(bǔ)液量大于2000 mL；⑤患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及先天免疫系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)疾病，特別是存在肝功能、凝血功能異常的患者；⑥切口感染。

1.2 方法

手術(shù)方法參考[1]。記錄患者的一般資料，性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前是否抗凝治療、骨折分型（穩(wěn)定跟不穩(wěn)定型）、高血壓、糖尿病等因素，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5d的紅細(xì)胞壓積（HCT）及血紅蛋白（Hb）、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量等。隱性失血量、血容量計算參考宋倩等[2]的公式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的圍術(shù)期隱性失血量的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

隱性失血量383ml-1968ml、中位隱性失血量930ml。男性共計9例，其隱性失血量為（712.26±83.35）ml；女性共計22例，其隱性失血量為（719.82±90.82）ml，男性與女性的隱性失血量比較，t=0.223，P=0.826＞0.05。

＜75歲共計10例，其隱性失血量為（713.66±68.06）ml；≥75歲共計21例，其隱性失血量為（856.18±84.29）ml，≥75歲人群的隱性失血量多于＜75歲，t=5.034，P=0.000＜0.05。

高血壓共計4例，其隱性失血量為（736.26±84.18）m l；2 5例患者無高血壓，其隱性失血量為（644.33±86.37）ml，高血壓患者的隱性失血量多于非高血壓患者，t=2.390，P=0.048＜0.05。

糖尿病患者共計4例，其隱性失血量為（786.58±50.97）ml；27例患者無糖尿病，其隱性失血量為（675.14±48.84）ml，糖尿病患者的隱性失血量多于非高血壓患者，t=4.103，P=0.026＜0.05。

18例患者術(shù)前抗凝，其隱性失血量為（733.96±71.55）m l；1 3例患者無術(shù)前抗凝，其隱性失血量為（674.49±75.58）ml，術(shù)前抗凝患者的隱性失血量多于無術(shù)前抗凝患者，t=2.211，P=0.036＜0.05。

2.2 多因素分析

多因素分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物都是PFNA圍術(shù)期隱性失血的危險因素，見表1。

表1 多因素分析

3 討 論

正確的失血程度信息有助于預(yù)防并發(fā)癥，因此我們提出對PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期隱性失血量進(jìn)行分析，探討隱性失血的危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物都是PFNA圍術(shù)期隱性失血的危險因素。

老年人群血管收縮能力、彈性降低，間液少、組織松弛，當(dāng)術(shù)中血容量減少時難以及時通過間液補(bǔ)充循環(huán)血量，因此術(shù)中顯性失血少，但增加了隱性失血量；老年人身體機(jī)能減退，造血功能較青年人退化，當(dāng)機(jī)體在短時間內(nèi)迅速失血時無法及時造血補(bǔ)充血容量；老年人常見骨質(zhì)疏松癥，骨折斷端滲血也會增加隱性失血量。本次研究中，單、多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲患者的隱性失血量明顯高于75歲以下人群的隱性失血量，提示年齡越高則越容易引起圍術(shù)期隱性失血量增加[3]。

合并基礎(chǔ)疾病也是圍術(shù)期隱性失血量增加的重要因素。老年人多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，存在血管變性、硬化等因素，代償能力降低，從而增加了隱性失血的風(fēng)險。由于患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，患者血流動力學(xué)變化，全血黏度增高，因此患者多需要使用抗凝藥物來降低血栓形成的風(fēng)險，而抗凝藥物的使用會在一定程度上增加圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生風(fēng)險[5]。本次研究顯示，高血壓、糖尿病、術(shù)前使用抗凝藥物都是圍術(shù)期隱性失血量增加的危險因素。

綜上所述，隱性失血是PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者的主要失血原因，高齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物都會增加圍術(shù)期隱性失血量。