賴靖慧 蔡揚帆 夏敏 邱麗芳 翁婧 楊麗艷 張仁雄

(1 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福州,350003； 2 福建省康復技術重點實驗室，福州,350003)

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是一種進行性神經(jīng)衰退性疾病[1-2]，與年齡正相關，男性稍多于女性[3]，致殘率高，發(fā)病率逐年上升[4]。臨床表現(xiàn)包括動作遲緩、震顫、步態(tài)異常等運動受損表現(xiàn)及睡眠異常、便秘[5-6]、疼痛[7]等非運動癥狀[8]，常導致諸多身體功能障礙，影響生命的品質和結局。目前，藥物仍然是治療PD的主流手段[9]，但藥物比較容易引起癥狀波動、藥效減退、促進或加重一些非運動癥狀等不良反應[10-11]，是以亟需新的特效治療方法來有效地阻止PD的發(fā)展。經(jīng)顱重復磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)是一種綠色的非創(chuàng)傷性的神經(jīng)干預技術，被廣泛應用于腦科學的研究中[12-14]，具有良好的應用前景。近年來，大量國內外研究采用該技術治療PD，并取得較為滿意的預期[15-16]。為此，本研究通過觀察并評估治療前、后PD患者肢體運動能力及睡眠狀況的改變，旨在探討高頻rTMS對PD患者的影響，以便于最大限度地治療PD。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月符合上述納入標準的PD患者40例作為研究對象，經(jīng)數(shù)字抽簽法分配為觀察組和對照組，每組20例，2組在男女構成、年齡大小、病程長短等基線資料上均衡性好(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標準 1)符合《中國帕金森病的診斷標準》(2016版)PD診斷標準；2)年齡55～85歲，無性別限制；3)能完成量表測查者；4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)帕金森疊加綜合征、多系統(tǒng)萎縮者；2)嚴重的重要臟器功能不全者；3)嚴重軀體疾病而影響肢體活動者；4)嚴重認知或精神障礙，難以配合本次試驗者；5)有經(jīng)顱磁刺激禁忌證者；6)拒絕本項研究者。

1.4 研究方法 在本研究進行期間，2組均維持原抗PD藥物方案不變。觀察組采取高頻rTMS治療，對照組接受偽刺激治療，療程4周，分別在治療前、后進行相關量表評測并記錄。rTMS治療方案：觀察組選用英國制造的Magstim Rapid 2神經(jīng)磁刺激器和“8”字形線圈，刺激點為輔助運動區(qū)(Supplementary Motor Area，SMA)，刺激點定位依據(jù)10—20國際腦電電極放置法進行，刺激強度選擇80%靜息運動閾值(Resting Motor Threshold，RMT)，刺激頻率10 Hz，共1 200脈沖/d，1次/d，刺激5次/周，共刺激20次。對照組則選擇“8”字形偽刺激線圈，刺激參數(shù)及部位與觀察組完全相同。

1.5 觀察指標 1)統(tǒng)一帕金森評定量表(UPDRSⅢ)：用于評價PD受試者的肢體運動能力，共有14個條目，總分0～56分，得分高低與肢體運動能力好壞呈負相關。2)帕金森病睡眠量表(PDSS)：用于評估PD受試者睡眠狀況，共包含15項內容，總分0～150分，得分越低提示睡眠狀況越糟糕。3)帕金森病生命質量問卷(PDQ-39)：反映受試者最近30 d內的生命質量，該問卷由39個問題組成，每個問題0～4分，分數(shù)越低代表生命質量越良好。

2 結果

2.1 2組患者治療前、后肢體運動功能及日常生命質量比較 治療前2組UPDRSⅢ、PDQ-39評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組PD患者肢體運動能力及生命質量均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前、后肢體運動能力及生命質量比較分)

2.2 2組患者治療前、后睡眠狀況比較 治療前2組PDSS分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組PDSS分值升高較對照組顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前、后睡眠狀況比較分)

2.3 安全性 整個rTMS刺激過程中未出現(xiàn)重大不良事件，觀察組僅1例受試者在首次刺激后主訴輕微頭皮麻痛，休息后未再發(fā)生，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00>0.05)。

3 討論

rTMS是利用脈沖磁場來調控大腦某些腦區(qū)皮質的神經(jīng)活動功能，作為一種治療手段，因其無創(chuàng)性、可接受性好等優(yōu)點，已在神經(jīng)變性病的治療方面引起了廣泛重視。rTMS刺激頻率的高低不同可產(chǎn)生完全相反的生物學效應，有大量研究資料顯示[17-18]，低頻(≤1 Hz)rTMS對被刺激的區(qū)域興奮性和神經(jīng)元活動產(chǎn)生抑制，而高頻(>5 Hz)rTMS則能促進神經(jīng)遞質釋放，提高運動皮質的興奮性，從而改善PD患者功能。其中，高頻rTMS已被證實能夠提高PD患者的肢體運動能力，對PD伴發(fā)的認知、睡眠等障礙亦有明確的療效，治療有效的機制可能與興奮大腦皮質，改善腦組織血液循環(huán)，影響兒茶酚胺代謝，促進內源性多巴胺釋放，增加同側尾狀核周圍多巴胺含量，抑制神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的分解，以及調節(jié)患側紋狀體-蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性有關[19-20]。另外，刺激部位也是影響rTMS療效的參數(shù)之一，但各項研究的刺激部位各不相同[21-22]，涉及初級運動皮質區(qū)、輔助運動區(qū)、運動前區(qū)及前額葉背外側皮質區(qū)等部位，最佳的刺激部位尚未達成統(tǒng)一。

本研究中所有入選的受試者均按計劃順利完成治療，在整個rTMS干預過程中受試者耐受良好，除了1例訴有一過性輕微頭皮麻痛外，幾乎沒有其他人體不適感，說明rTMS具備良好的安全性及耐受性。因此，本研究認為10 Hz高頻rTMS刺激SMA可顯著改善PD患者的UPDRSⅢ、PDSS、PDQ-39評分，改善運動癥狀及生命質量，減少睡眠異常，是PD患者可以選擇的有效的物理方法。由于影響rTMS療效的因素包括刺激頻率、強度、部位、脈沖數(shù)、基礎藥物、患者自身因素等，且本研究病例數(shù)較少，也沒有將各運動分型進行關聯(lián)比較，因此，未來的研究應探討如何設置rTMS的參數(shù)，如何管控受試者基線的一致性，如何進行更大樣本、更大規(guī)模的研究，如何更科學細致地設計研究方案，如何優(yōu)化rTMS治療方案，從而實現(xiàn)臨床療效最大化，充分發(fā)揮rTMS治療PD的應用潛能，為更多的PD患者提供有效的幫助。