彭玫玲?袁偉?曹夢(mèng)菲?仲建軍?李衛(wèi)東

【摘要】心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)疾病之一，且患者容易并發(fā)臟器栓塞，尤其是腦梗死，這也是最主要的死亡原因。但約有40%為隱匿性心房顫動(dòng)，無(wú)明顯臨床癥狀，其并發(fā)癥難以預(yù)防。心房顫動(dòng)導(dǎo)致急性腎梗死（ARI）臨床少見(jiàn)，但時(shí)有發(fā)生，而以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動(dòng)病例罕見(jiàn)，其早期診斷存在難點(diǎn)。該文報(bào)道一例以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動(dòng)患者的診療過(guò)程，以期對(duì)該病的診斷及治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】急性腎梗死;心房顫動(dòng);動(dòng)脈造影;血栓抽吸術(shù)

Atrial fibrillation presenting with acute renal infarction as the initial manifestation： a case report Peng Meiling， Yuan Wei， Cao Mengfei， Zhong Jianjun， Li Weidong. Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China

Corresponding author， Yuan Wei， E-mail： yuanwei1@ medmail. com. cn

【Abstract】Atrial fibrillation （AF） is one of the common diseases in clinical practice. Patients with AF are prone to be complicated with organ embolism， especially cerebral embolism， which is the most common cause of death. However， approximately 40% of AF is occult without evident clinical symptoms. It is difficult to prevent the complications of AF. Clinically， the incidence of acute renal infarction （ARI） induced by AF is rarely seen but occurs occasionally. Nevertheless， AF presenting with ARI as the first manifestation is rare and its early diagnosis remains a challenge. In this article， the diagnosis and treatment of one case of AF complicated with ARI as the first manifestation were reported， aiming to provide reference for the diagnosis and treatment of this disease.

【Key words】Acute renal infarction;Atrial fibrillation;Arteriography;Thrombus aspiration

心房顫動(dòng)是由于心房電活動(dòng)紊亂而損及機(jī)械功能，造成心房有效收縮消失，左心房?jī)?nèi)尤其是左心耳內(nèi)血液形成渦流，加之其血流速度相對(duì)較慢，容易形成附壁血栓，栓子掉落后隨血液移動(dòng)，到達(dá)全身臟器，造成臟器缺血壞死，以栓塞腦動(dòng)脈造成腦梗死最常見(jiàn)，栓塞冠狀動(dòng)脈造成心肌梗死，同樣，栓塞腎動(dòng)脈可引起腎梗死等[2]。2019年，Shen等[3]首次報(bào)導(dǎo)一例以急性腎梗死（ARI）和脾梗死為首發(fā)表現(xiàn)的心房顫動(dòng)。結(jié)合既往病例及相關(guān)研究，我們發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)引起腎動(dòng)脈栓塞在臨床上時(shí)有發(fā)生，但以ARI為首發(fā)表現(xiàn)的臨床病例罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，72歲。因發(fā)作性胸悶、心悸5年，加重4 d，腹痛4 h于2018年2月24日至我院急診科就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、心悸，活動(dòng)后明顯，休息2 ～ 3 min后自行緩解，未進(jìn)一步診治。2018年2月20日患者自覺(jué)胸悶、心悸癥狀加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10余分鐘，伴氣喘，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)明顯胸痛、頭暈、黑矇、發(fā)熱等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常，CRP 22.25 mg/L，血尿素氮7.22 mmol/L，血尿酸471 μmol/L，胸部X線(xiàn)片示慢性支氣管炎伴雙下肺感染，心影增大。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性期前收縮，部分成對(duì)。心臟彩色多普勒超聲（彩超）示LVEF 27%，左心房、左心室增大（左心房?jī)?nèi)徑44 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑58 mm），中度肺動(dòng)脈高壓（38 mm Hg，1 mm Hg = 0.133 kPa），輕度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流。給予螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，硝酸異山梨酯、美托洛爾等藥物治療3 d后患者胸悶、氣喘減輕。2月24日15：30左右患者無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰部脹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急及血尿，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，腹部增強(qiáng)CT示左側(cè)腎動(dòng)脈栓塞，于當(dāng)日19：45至我院急診，急查心電圖提示心房顫動(dòng)伴室性期前收縮，為進(jìn)一步行腎動(dòng)脈造影及治療心房顫動(dòng)，轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科。

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓127/60 mm Hg。急性痛苦面容，神志清晰，頸靜脈無(wú)怒張，肝-頸靜脈反流征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音;心率122次/分，節(jié)律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，柔和，不傳導(dǎo)。腹平坦，未及包塊，肝脾肋下未捫及，觸診軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無(wú)水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

患者入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞14.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.7×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板178×109/L。尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿隱血（-）。CRP 132.4 mg/L，乳酸脫氫酶1526 U/L，血鈉134.3 mmol/L，血氯 95.4 mmol/L，血尿素氮8.22 mmol/L，血清肌酐104.4 μmol/L。血漿纖維蛋白原 4.400 g/L、D-二聚體 3.78 mg/L。N末端B型腦鈉肽原2190 pg/ml，肌紅蛋白157 ng/ml，CK-MB、肌鈣蛋白均正常。急診行腎動(dòng)脈造影提示左腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞，TIMI血流分級(jí)0級(jí)，見(jiàn)圖1A。

三、診療經(jīng)過(guò)

診斷：心房顫動(dòng);ARI;急性腎動(dòng)脈栓塞;心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí);肺動(dòng)脈高壓。與家屬溝通后當(dāng)即決定行左腎動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)。導(dǎo)絲順利到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端（圖1B），再送入抽吸導(dǎo)管至血栓處，反復(fù)多次抽吸血栓，復(fù)查造影示左腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，局部仍見(jiàn)少量血栓影（圖1C、D），患者腰痛癥狀緩解，TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)（2級(jí)或3級(jí)表示血管再通，3級(jí)表示完全性再通，0 ～ 1級(jí)表示溶栓失敗即梗死相關(guān)血管完全閉塞）[1]。遂結(jié)束手術(shù)，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)予肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，西地蘭、曲美他嗪改善心功能，氟伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，琥珀酸美托洛爾控制心室率，奧美拉唑護(hù)胃，頭孢他啶抗感染等治療，3 d后停用肝素，改口服華法林，并通過(guò)檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量。

治療10 d后，患者胸悶及腰痛癥狀明顯改善，仍有輕度活動(dòng)后氣喘。患者住院期間多次復(fù)查心電圖均提示心房顫動(dòng)，完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性期前收縮伴短陣室性心動(dòng)過(guò)速，伴成對(duì)室性、房性期前收縮。3月8日患者再發(fā)胸悶氣喘，復(fù)查N末端B型腦鈉肽原1880 pg/ml，予強(qiáng)心利尿等對(duì)癥治療效果欠佳，予埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入，復(fù)查心電圖提示竇性心律，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)，起搏器功能良好。復(fù)查腎功能示血尿素氮11.42 mmol/L，血清肌酐119.3 μmol/L。肝功能示ALT 119.0 U/L，總膽固醇 4.27 mmol/L，甘油三酯1.09 mmol/L。后多次復(fù)查腎功能，血清肌酐值在100 ～ 135 μmol/L之間波動(dòng)，出院時(shí)降至77.2 μmol/L（圖2A），乳酸脫氫酶降至300 U/L。復(fù)查心臟彩超示LVEF 33%，左心房、左心室增大，中度肺動(dòng)脈高壓。3月23日，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)患者無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)心悸，無(wú)腰痛等不適，告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，定期隨訪肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、心臟彩超、腹部CT，必要時(shí)復(fù)查腎動(dòng)脈造影等。患者出院后多次于我科門(mén)診隨診，隨訪2年復(fù)查心電圖均提示心房顫動(dòng)，腎功能提示血清肌酐在正常值上限上下波動(dòng)（圖2B），未再發(fā)腎動(dòng)脈栓塞及其他臟器栓塞。

討論

心房顫動(dòng)可引起心悸、呼吸困難、疲勞、心絞痛、頭暈和暈厥等臨床表現(xiàn)，但有40%的心房顫動(dòng)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，腎動(dòng)脈栓塞中有大約28%是由心房顫動(dòng)導(dǎo)致的[4-5]。隱匿性心房顫動(dòng)難以被發(fā)現(xiàn)，加上ARI的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，輕癥患者往往被漏診，重癥患者易被誤診為其他表現(xiàn)為腰痛或腹痛的疾病如尿路結(jié)石、腎盂腎炎、膽囊結(jié)石、腸梗阻、消化道穿孔、主動(dòng)脈夾層、胰腺炎等，因此隱匿性心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腎動(dòng)脈栓塞診治存在困難。本文結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的病例及多中心研究，詳細(xì)地介紹了腎動(dòng)脈栓塞的臨床早期識(shí)別征象及影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)，根據(jù)不同患者的臨床特點(diǎn)制定個(gè)體化治療策略，也是腎動(dòng)脈栓塞治療的關(guān)鍵之一。

腎動(dòng)脈栓塞的病因有很多，包括心房顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、缺血性心肌病、腹主動(dòng)脈瘤伴附壁血栓、瓣膜置換術(shù)伴凝血功能異常、結(jié)節(jié)性多關(guān)節(jié)炎等，其中心源性尤其是心房顫動(dòng)是最重要的病因。來(lái)源于心臟或主動(dòng)脈中的贅生物，或少數(shù)由瘤細(xì)胞團(tuán)、脂肪、血小板團(tuán)等形成的栓子，脫落后阻塞腎動(dòng)脈主干或分支，可導(dǎo)致急性腎損傷、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、終末期腎病和死亡[6]。栓塞后常表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛或腰痛，可能伴發(fā)熱、肉眼血尿、少尿、惡心、嘔吐、腹瀉、胸痛、呼吸困難、神經(jīng)癥狀等，其臨床表現(xiàn)程度主要與梗死的面積有關(guān)[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查可能提示轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、CRP、D-二聚體和乳酸脫氫酶水平升高，血尿、蛋白尿等，增強(qiáng)CT檢查可表現(xiàn)為腎臟楔形低密度影或全腎低密度影[7]。

腎動(dòng)脈栓塞的造影特點(diǎn)有動(dòng)脈管壁光滑或不規(guī)則、無(wú)明顯狹窄病變，直接征象為動(dòng)脈充盈缺損，包括：①完全性阻塞，脫落的栓子至罪犯血管處，完全阻塞管腔致血管突然中斷形成“血管截?cái)嗾鳌薄翱葜φ鳌?，或其遠(yuǎn)端管腔縮小形成“蘿卜根征”;②部分阻塞，栓子周?chē)辉煊皠┉h(huán)繞，形成“靶征”，或者血栓游離于動(dòng)脈內(nèi)，形成“軌道征”;間接征象為動(dòng)脈造影后造影劑長(zhǎng)時(shí)間滯留于血栓處。血栓抽吸術(shù)中即使導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，因血栓大都停留在原位，閉塞血管遠(yuǎn)端仍然保持TIMI血流分級(jí)0級(jí)，有效的血栓抽吸后方能恢復(fù)閉塞遠(yuǎn)端血流，且閉塞段未見(jiàn)明顯狹窄病變，血管內(nèi)超聲或者光學(xué)相干斷層掃描檢查未見(jiàn)斑塊破裂征象。

急性腎動(dòng)脈栓塞早期診斷的關(guān)鍵在于增強(qiáng)CT，腎動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)大量血栓和（或）TIMI血流分級(jí)在0 ～ 1級(jí)的患者，條件許可情況下，均應(yīng)盡早行血栓抽吸治療，以恢復(fù)TIMI 血流3級(jí)為目的。在血栓抽吸時(shí)，應(yīng)盡量取盡血栓，同時(shí)避免反復(fù)器械操作導(dǎo)致的慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。對(duì)于多次抽吸后仍然見(jiàn)大量血栓，但TIMI血流分級(jí)恢復(fù)至2 ～ 3級(jí)者，建議停止進(jìn)一步介入相關(guān)操作以防止發(fā)生慢血流及無(wú)復(fù)流和并發(fā)血栓脫落至腹主動(dòng)脈，術(shù)后予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療，擇期復(fù)查腎動(dòng)脈造影。心房顫動(dòng)產(chǎn)生的血栓屬于靜脈系統(tǒng)血栓，病理性特點(diǎn)以紅色血栓為主，溶栓效果差，球囊擴(kuò)張的效果亦欠佳，以支架植入術(shù)擠壓血栓至血管壁來(lái)開(kāi)通血管更是下下策。我們認(rèn)為，對(duì)于心房顫動(dòng)栓子脫落致腎動(dòng)脈最遠(yuǎn)端血管閉塞，或者行血栓抽吸后部分血栓移位到最遠(yuǎn)端致使遠(yuǎn)端血流未恢復(fù)者，血栓抽吸操作困難，應(yīng)該以抗凝藥物治療為主。

對(duì)于心房顫動(dòng)栓子脫落致器官梗死患者，無(wú)禁忌證情況下，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療，華法林是經(jīng)典抗凝藥，研究表明，在東方人群中用低劑量華法林（1.25 mg/d）維持INR在1.8 ～ 2.5為安全范圍，可以降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)也較小[8]。有介入手術(shù)適應(yīng)證患者，建議擇期行心房顫動(dòng)消融術(shù)或者左心耳封堵術(shù)等相關(guān)介入治療預(yù)防再發(fā)血栓并發(fā)癥。此外，高血壓、糖尿病、肥胖、周?chē)芗膊　⑽鼰煚顩r等危險(xiǎn)因素會(huì)影響腎梗死的預(yù)后[5]。因此，在治療患者血栓栓塞的同時(shí)，不僅需要積極治療原發(fā)病，也應(yīng)嚴(yán)格控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，如控制血壓、血糖，低鹽低脂飲食，戒煙等。本例患者給予藥物抗凝，同時(shí)該患者伴有心功能不全（LVEF 27%，心功能Ⅱ級(jí)），故在血栓抽吸術(shù)后植入ICD，同時(shí)予利尿、改善心功能等治療。

綜上所述，腎動(dòng)脈栓塞早期診斷和治療可降低腎功能不全的發(fā)生率。對(duì)于隱匿性心房顫動(dòng)并發(fā)腎動(dòng)脈栓塞患者，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診或誤診?；颊咄话l(fā)腰痛或腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示乳酸脫氫酶、肌酐、D-二聚體、CRP、白細(xì)胞升高，血尿，蛋白尿等，需考慮腎動(dòng)脈栓塞可能，應(yīng)盡早完善腹部增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查，與其他表現(xiàn)為腰腹痛的疾病相鑒別并排除其他臟器栓塞，注意復(fù)查心電圖，有條件的盡早行動(dòng)脈造影檢查，其通常表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損影，或?qū)Ρ葎┩ㄟ^(guò)延遲或受阻，遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影。根據(jù)不同的血流重建程度，采取相應(yīng)的血栓抽吸策略，進(jìn)而制定個(gè)體化抗凝治療方案，聯(lián)合治療原發(fā)病及控制危險(xiǎn)因素，使患者盡可能恢復(fù)正常的腎功能，提高生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-10-08）

（本文編輯：楊江瑜）