鐘紅輝，郭金蘭，謝敏華，王丹

暴力打擊、碾壓等均可導(dǎo)致股骨骨折。股骨骨折發(fā)生后，患者的骨折位置會出現(xiàn)明顯腫脹以及疼痛、扭曲，還可能存在下肢長度縮短。股骨骨折患者若無法在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)處理可能會出現(xiàn)大出血，對患者神經(jīng)組織造成一定損傷，甚至?xí)黾又委熾y度。股骨近端骨折常發(fā)生于老年人，根據(jù)骨折部位可分為兩種，一種是在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，另外一種是在關(guān)節(jié)囊外［1］。股骨近端骨折常采用手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有人工股骨頭置換術(shù)以及近端髓內(nèi)釘術(shù)，手術(shù)過程需對患者實(shí)施椎管或是全身麻醉，確保手術(shù)正常進(jìn)行［2］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹股溝注射治療髂筋膜室阻滯（SI-FLCB）聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉在老年股骨近端骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2020 年12 月在于都縣人民醫(yī)院行股骨近端骨折手術(shù)的老年患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院明確診斷為股骨近端骨折；患者與醫(yī)院簽訂同意書，愿意參與本研究；本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)以及認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；颊?；拒絕配合研究的患者；肌營養(yǎng)不良癥；重癥肌無力；其他神經(jīng)肌肉接頭病。按照抽簽法分為對照組和試驗(yàn)組，各40 例。對照組中男21 例，女19 例；年齡66～85 歲，平均（72.6±2.8）歲；體質(zhì)量56～80 kg，平均（52.26±16.11）kg。試驗(yàn)組中男20 例，女20 例；年齡65～85 歲，平均（73.3±2.0）歲；體質(zhì)量56～81 kg，平均（53.62±16.36）kg。2 組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 組患者均予以股骨近端骨折手術(shù)治療。對照組予以全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)靜脈滴注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980026，生產(chǎn)批號20190411）0.04 mg/kg+芬太尼（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20057054）5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32022999，生產(chǎn)批號20181108）+順式阿曲庫銨〔上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20133375，生產(chǎn)批號20190511〕0.15 mg/kg。手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，無不良反應(yīng)者插氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。

試驗(yàn)組予以全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SI-FLCB 和咪舒合劑強(qiáng)化麻醉。進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，需對患者的心電圖以及有創(chuàng)血壓等進(jìn)行監(jiān)測與記錄。將患者置于平臥位，實(shí)施疼痛評估。麻醉阻滯應(yīng)用0.375%羅哌卡因，并靜脈注射咪舒合劑〔咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，生產(chǎn)批號20190119）1 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H1098002，生產(chǎn)批號201812095）5 μg〕。在超聲引導(dǎo)下找到髂前上棘以及臍連線，將高頻探頭置于髂前上棘位置，定位旋髂深動脈，保證探頭靠內(nèi)側(cè)，并旋轉(zhuǎn)20 ℃以及30 ℃。進(jìn)針點(diǎn)需避開髂前上棘，之后使用羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463）30～40 ml。以上操作需安排專門的麻醉醫(yī)師，一麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)開展，另外一麻醉醫(yī)師配合。神經(jīng)阻滯成功后，間隔30 min對患者進(jìn)行各個(gè)部位的痛覺測試，主要測試的部位有大腿外側(cè)和股外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)、患側(cè)大腿股神經(jīng)支配區(qū)等，以上任一區(qū)域有痛覺減退，表明神經(jīng)阻滯是有效的。若3 個(gè)區(qū)域未產(chǎn)生疼痛減退，說明神經(jīng)阻滯失敗。測試完成后，直接將患者送入手術(shù)室。之后麻醉誘導(dǎo)靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼 5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，無不良反應(yīng)者插氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組干預(yù)前后血壓〔舒張壓（DBP）和收縮壓（SBP）〕、血流動力學(xué)指標(biāo)〔平均肺動脈壓（mPAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）以及心排血量（CO）〕。（2）比較2 組不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均血流動脈壓（MAP）。T0表示入手術(shù)室時(shí)；T1表示置入人工氣道時(shí)；T2表示手術(shù)開始。（3）比較2 組麻醉蘇醒時(shí)間。（4）比較2 組術(shù)后6、12、24 h 視覺模擬評分法（VAS）評分。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平 干預(yù)前2 組DBP、SBP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組DBP、SBP 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組干預(yù)前后血壓比較（，mmHg）

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 干預(yù)前2 組MPAP、PCWP、CO 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組MPAP、PCWP低于對照組，CO 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組干預(yù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 HR、MAP T0時(shí)，2 組HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2時(shí)，試驗(yàn)組HR、MAP 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 比較（）

2.4 蘇醒時(shí)間 試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間為（15.26±5.26）min，短于對照組的（19.58±6.39）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.691，P=0.001）。

2.5 VAS評分 術(shù)后6、12、24 h，試驗(yàn)組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（，分）

2.6 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P<0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

由于股骨近端骨折手術(shù)所涉及區(qū)域支配神經(jīng)較多，例如生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及股神經(jīng)等，均從腰叢發(fā)出［3-6］。傳統(tǒng)的腰叢神經(jīng)阻滯需患者保持側(cè)臥，降低患者治療的依從性以及配合度［7］。而超聲引導(dǎo)下SI-FLCB 聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉一般不要求患者改變體位，適應(yīng)證廣泛，且出血風(fēng)險(xiǎn)相對較?。?］。超聲引導(dǎo)下SI-FLCB 聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉聯(lián)合治療，可發(fā)揮各自優(yōu)勢，強(qiáng)化麻醉效果。通過超聲引導(dǎo)下SIFLCB 以及咪舒合劑治療，醫(yī)生可觀察到患者麻醉藥物在神經(jīng)組織擴(kuò)散，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后開展手術(shù)，并觀測與記錄麻醉藥物消散時(shí)間，從而調(diào)整靜脈藥物輸注劑量。這一治療過程中，醫(yī)生需依據(jù)規(guī)定的手術(shù)時(shí)間以及患者實(shí)際情況確定或是調(diào)整藥物用量，縮短術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間。本研究試驗(yàn)組使用的羅哌卡因是一種純左旋長效酰胺類藥物，對局部麻醉效果明顯。當(dāng)藥物進(jìn)入人體，可將鈉離子進(jìn)入相關(guān)細(xì)胞流入的速度進(jìn)行阻滯，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)功能，并破壞疼痛反射弧，實(shí)現(xiàn)麻醉作用。若是患者在手術(shù)中麻醉消失，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量，延長麻醉時(shí)間。本麻醉藥物與血漿濃度有極為密切的關(guān)系，因此醫(yī)生在使用羅哌卡因前需檢測患者的血藥濃度。

咪舒合劑是咪達(dá)唑侖和舒芬太尼的合劑。其中咪唑安定是咪舒合劑，屬于典型的苯二氮類藥物。應(yīng)用后患者會出現(xiàn)短暫順行性記憶缺失。很多患者在這期間無法回憶藥物高峰時(shí)間出現(xiàn)的事情，起效快且持續(xù)時(shí)間相對較短。患者在服藥后，入睡時(shí)間會隨之縮短，延長總睡眠時(shí)間。本藥物服用后會被身體吸收，分布容積1～2 L/kg［9］。其與血漿蛋白結(jié)合率已經(jīng)達(dá)到97%，一般經(jīng)過肝臟代謝之后就會失去活性，排出需經(jīng)過腎臟。長時(shí)間用藥并不會在患者身體內(nèi)聚集，藥物動力學(xué)數(shù)據(jù)與代謝基本與使用前保持一致［10］。而舒芬太尼是μ 阿片受體，屬于臨床常見的鎮(zhèn)痛藥。親脂性較好，與血漿蛋白結(jié)合率較高，分布容積小于芬太尼，在人體內(nèi)的作用持續(xù)時(shí)間相對更長。在肝臟內(nèi)部經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化形成N-去烴基以及O-去甲基的代謝物，之后經(jīng)腎臟排出［11］。

超聲引導(dǎo)SI-FLCB 聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉患者，可實(shí)現(xiàn)對患者的有效鎮(zhèn)靜，促進(jìn)催眠效果的增強(qiáng)，減輕疼痛體驗(yàn)以及鎮(zhèn)靜效果，也能夠改善HR、MAP［12］。而超聲引導(dǎo)SIFLCB 期間，患者呼吸容量以及呼吸頻率會降低，也間接降低血壓水平［13］。血流動力學(xué)指標(biāo)是麻醉期間對患者麻醉效果評估的關(guān)鍵指標(biāo)之一，可直接反映患者血管以及心臟等功能以及狀態(tài)［6］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組MPAP、PCWP低于對照組，CO 高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下SI-FLCB 聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉對老年人股骨頸骨折手術(shù)患者臨床效果血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小，總結(jié)其原因是超聲引導(dǎo)下SI-FLCB主要以神經(jīng)阻滯，可輔助鎮(zhèn)痛為主，出血發(fā)生率較低，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。咪舒合劑起效快，可改善心肌收縮力，還間接將縮短蘇醒時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SI-FLCB 聯(lián)合咪舒合劑強(qiáng)化麻醉在老年股骨近端骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)，縮短蘇醒時(shí)間，降低患者痛苦，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床上廣泛推廣。