周林生

股骨粗隆間骨折（IFOF）在骨科較為常見，發(fā)病群體主要集中在老年人，且多伴有骨質(zhì)疏松［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）是治療IFOF 的常用微創(chuàng)手術方式，是恢復關節(jié)功能的有效手段，但由于老年IFOF 機體功能低下，術后長期臥床，會加重術后腫脹及疼痛，影響患肢血液循環(huán)，延緩骨折愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者術后康復［2-3］。中醫(yī)認為，骨的發(fā)育、衰退與腎密切相關，老年人肝腎虧虛，加上骨折后局部氣血不暢，血脈瘀阻，不通則痛，故術后疼痛尤為明顯，應給予補腎活血之法進行治療。補腎活血湯出自《傷科大成》，具有活血止痛、補腎筋之效。鑒于此，本研究探討補腎活血湯對IFOF 患者術后疼痛和骨密度及骨代謝指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標準 診斷標準：西醫(yī)符合《實用骨科學》［4］中的診斷標準：有明確創(chuàng)傷史；按壓大粗隆處有壓痛，髖部腫脹、疼痛明顯；好發(fā)于老年人；髖關節(jié)功能障礙；X 線可明確診斷。中醫(yī)符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》［5］中的診斷標準：腰脊疼痛、下肢痿弱、目眩、腰膝酸軟、不能持重、舌質(zhì)紅、脈細弱。納入標準：經(jīng)CT 和X 線檢查確診為新鮮IFOF；就診時間為2 h～7 d；均為單側(cè)骨折；語言、認知功能正常，不影響正常交流；符合中西醫(yī)診斷標準；患者或家屬知情同意。排除標準：病理性骨折者；合并其他部位骨折者；凝血功能障礙者；意識障礙及精神疾病者。

1.2 一般資料 選取鷹潭市中醫(yī)院2018 年6 月—2020 年10月收治的IFOF 患者78 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組39 例。對照組中男24 例，女15 例；年齡64～86 歲，平均（75.8±2.4）歲；體質(zhì)指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.35±1.08）kg/m2。觀察組中男25 例，女14 例；年齡63～85 歲，平均（75.8±2.4）歲；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.29±1.10）kg/m2。2 組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 對照組采用PFNA 術治療?；颊呷⊙雠P位，骨折嚴重者給予全身麻醉，骨折較輕者給予腰硬聯(lián)合麻醉，在C型臂X 線機透視下閉合復位。以股骨大轉(zhuǎn)子定點作為切入點，做一個3～4 cm 切口，分層切開，將臀小肌、臀中肌鈍性分離，在大粗隆頂端將導針插入股骨髓腔，在股骨近端髓腔置入適合長度的PFNA 主釘，C 型臂輔助下對主釘深度及傾斜角進行調(diào)整，退出導針。然后應用導向器將螺紋導針旋入股骨頸中下1/3 位置。選擇合適長度、型號的旋轉(zhuǎn)刀片打入并加壓鎖定，安裝主釘帽，逐層縫合切口，完成手術。術后給予抗生素預防感染。觀察組在對照組基礎上加用補腎活血湯治療。方藥組成：威靈仙、枸杞子各15 g，熟地黃、杜仲、桃仁、歸尾、菟絲子、補骨脂、骨碎補各10 g，紅花6 g。水煎服，分早晚2 次服用，1 劑/d。2 組均連續(xù)治療3 個月。

1.4 觀察指標（1）比較2 組腫脹程度。按照無腫脹、皮膚稍微腫脹但皮紋尚存在、皮膚腫脹明顯但皮紋消失、皮膚腫脹發(fā)亮且出現(xiàn)2 個以上水泡分別記為0 度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。（2）比較2 組治療前后視覺模擬評分（VAS）評分［6］、骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分［7］。VAS 評分：分值0～10分，0 代表無痛，10 代表劇痛，評分越高表明患者疼痛越劇烈，由患者根據(jù)自身疼痛程度進行評分。髖關節(jié)Harris 評分量表評分：該量表包含畸形、關節(jié)活動、疼痛、功能4 個方面，分值0～100 分，評分越高表明患者膝關節(jié)功能越好。骨密度：于治療前、治療3 個月后采用雙能X 線骨密度測量儀測量骨密度。（3）比較2 組治療前后骨代謝指標〔骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX）及Ⅰ型髂膠原羥基端肽（PICP）〕，于治療前、治療3 個月后抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測以上指標。（4）比較2 組治療前后血液流變學指標〔全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）和血漿黏度（PV）〕。（5）觀察2 組術后感染、愈合不良、深靜脈血栓、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 腫脹程度 觀察組腫脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.967，P<0.05）。見表1。

表1 2 組腫脹程度比較（例）

2.2 VAS 評分、骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分 治療前2 組VAS 評分、骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后觀察組VAS 評分低于對照組，骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后VAS 評分、骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分比較（）

2.3 骨代謝指標 治療前2 組BGP、BALP、β-CTX、PICP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后觀察組BGP、BALP、PICP 高于對照組，β-CTX 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后骨代謝指標比較（）

2.4 血液流變學指標 治療前2 組LBV、HBV、PV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后觀察組LBV、HBV、PV低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后血液流變學指標比較（，mPa?s）

2.5 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129，P<0.05）。見表5。

表5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

近年來，隨著老齡化進程的加劇，IFOF 發(fā)病率逐漸增加，已成為影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病之一。IFOF 臨床治療手段可歸為保守治療和手術治療兩大類，保守治療一般需要臥床牽引3 個月，而長期臥床則會增加泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等發(fā)生率，不利于患者預后，手術治療該病已成為共識。PFNA 具有創(chuàng)傷小、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強、精準定位、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，尤其是其符合生物力學，已經(jīng)被廣泛應用于骨質(zhì)疏松、身體素質(zhì)較差的老年患者中［8-9］。但該術式術中擴髓、術后制動等操作難以避免會對患者造成一定的創(chuàng)傷，導致術后患肢腫脹，激活凝血系統(tǒng)，使血液流變學指標升高，延遲骨折愈合［10-11］。骨質(zhì)疏松會導致全身骨密度減少，而老年人多伴有骨質(zhì)疏松，受到外界輕微沖撞即可發(fā)生骨折，其中IFOF 為其常見并發(fā)癥。因此，PFNA 術后給予積極的抗骨質(zhì)疏松治療尤為關鍵。

中醫(yī)認為，骨質(zhì)疏松歸屬于“骨痿”范疇，《素問》中提出：“腎為封藏之本，其充在骨”，說明若腎精不足，則骨不能堅。IFOF 早期可出現(xiàn)局部氣血不暢，致使血脈瘀阻，產(chǎn)生瘀血，積聚成瘀發(fā)為腫，氣行不利發(fā)為痛，加上老年人腎精不足，滋養(yǎng)骨髓無力，導致髓虧骨枯，且骨折會進一步加劇腎氣虛衰，肝血虧虛。肝腎虧虛型為常見類型，故治療應使用活血類、補腎健骨類中藥［12-13］。本研究結果顯示，治療后觀察組腫脹程度輕于對照組，VAS 評分、β-CTX、LBV、HBV、PV低于對照組，骨密度、髖關節(jié)Harris 評分量表評分、BGP、BALP、PICP 高于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明IFOF 患者應用補腎活血湯治療能夠減輕術后腫痛，改善骨代謝、血液流變學和骨密度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，恢復髖關節(jié)功能。補腎活血湯中熟地黃為君藥，補肝腎元氣；歸尾補血活血，為臣藥；輔以威靈仙、紅花、桃仁增強歸尾活血化瘀之效；輔以杜仲、骨碎補、菟絲子、枸杞子、補骨脂增強熟地黃補腎之效，諸藥合用，共奏補腎活血之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，紅花桃仁具有抗凝作用，可改善血液流變學異常，恢復血液循環(huán)，有效預防術后深靜脈血栓形成，同時能夠促進血管再生，加速骨折愈合；當歸尾可加速骨細胞增殖、分裂，抑制骨傷炎性因子，促進骨質(zhì)再生和骨折愈合［14-15］。

綜上所述，IFOF 患者應用補腎活血湯治療能減輕患肢腫痛，改善骨代謝、骨密度及血液流變學，恢復髖關節(jié)功能，且并發(fā)癥較少，利于預后，值得臨床推廣應用。